5

BOGO              GENETYKA

Jakie są możliwości rozwojowe dzieci z zespołem Downa?

Niektóre dzieci uczą się w zwykłych szkołach, mogą mieć wrodzoną inteligencję, środowisko wychowawcze decyduje o upośledzeniu wtórnym.

Opieka paliatywna – uprawianie sportu, uczęszczanie do zwykłych przedszkoli.

Rozwój zależy od możliwości indywidualnych, praca w placówkach chronionych, wczesna interwencja (najlepiej zacząć przed 5 mż, starszym dzieciom też można pomóc, dziecko wolniej się rozwija

Jakie są ich potrzeby edukacyjne, psychologiczne i medyczne?

Konieczny jest lekarz koordynujący pracę całego zespołu, stała opieka pediatryczna, stały kontakt ze specjalistą.

Liczba genów to ok. 43 tysiące, a opisanych schorzeń genetycznych  ok. 10 tysięcy.

Cechy dziecka z zespołem Downa:

·          niski wzrost

·          krótka szyja ieprawidłowe kręgi, niestabilny krąg podstawny)

·          skośne w górę ustawienie szpar powiekowych

·          płaski profil nosa

·          hipotonia mięśniowa

·          częste infekcje

·          szeroka przestrzeń m-dzy paluchem a 2-gim palcem stopy

·          linia poprzeczna na dłoni

·          płaska dłoń, krótkie kości śródręcza i palców, mały paluszek - klinodaktylia

·          małe, dysplastyczne, nisko osadzone uszy

·          przerost migdałków ® otwarte usta

·          duży język – wiotkość języka

·          niedosłuch spowodowany zapaleniem ucha śr.

·          szeroko rozstawione szpary powiekowe

·          plamki Brushfielda na tęczówkach (od około 5 doby życia)

·          fałda nakątna (epicantus)

·          nieprawidłowe uzębienie

Do rozpoznania z. Downa na podstawie cech dysmorfologicznych wystarczy ich min. 10.Weryfikacją rozpoznania klinicznego jest wykonanie oceny kariotypu.

Ryzyko genetyczne urodzenia dziecka z z. Downa:

·          trisomia prosta

·          translokacje niezrównoważone chr. 13, 14, 15, 21, 22 czyli tzw. fuzje centryczne (translokacja Robertsonowska)

·          zmiana de novo – gdy genotypy u rodziców są prawidłowe

·          zmiana dziedziczona

·          translokacja zrównoważona

W każdym przypadku wykrycia translokacji niezrównoważonej należy wykonać ocenę kariotypu u rodziców!!!

Jedną z przyczyn nondysjunkcji chromosomów 21 jest obniżona częstość rekombinacji DNA. Może też być dodatkowy materiał genetyczny chromosomu 21, czasem (w 4%) jest dołączony do innego chromosomu (translokacja niezrównoważona).

10% wszystkich ciąż prawidłowych kończy się poronieniem samoistnym.

Wielkość ryzyka powtórzenia zależy od tego, z którym chromosomem łączy się chromosom 21:

·          15 i 21 – 3%

·          13 i 14 – 1%

·          13 i 15 – 5%

Etapy porady genetycznej:

1.        diagnoza fenotypowa

·          ocena kliniczna

·          ocena dysmorfii

·          badania dodatkowe

§          kariotyp

§          badania molekularne

§          badania biochemiczne

2.        diagnoza genotypowa

·          analiza rodowodowa i ustalenie sposobu dziedziczenia

3.        ustalenie stopnia pokrewieństwa

4.        określenie wielkości ryzyka

5.        prognoza rozwoju, płodności, etc.

Badanie rodzinne – prognoza genetyczna:

·          dziecko

® rozwój somatyczny – opóźniony , wady serca, infekcje, białaczki, przedwczesne starzenie

® rozwój umysłowy – bardzo różny, utalentowany muzycznie, plastycznie

® czas przeżycia – zależny od wad dodatkowych (wady serca)

® płodność – M bezpłodni, K płodne

                            ® ryzyko nowotworu – głównie białaczki

Zespół „krzyku kociego” (Cri-du-Chat):

·          delecja fr. chr. 5p, prążek 1.5 – monosomia częściowa 5p jako wynik delecji

·          zapis cytogenetyczny: del 5p15.1®pter

·          pierwszy z-ł z aberracją chrom. opisany przez prof. Leyeune (opisał również z. Downa)

·          prążek 1.5 – del. u góry – lepszy rozwój

    – del. u dołu – gorszy rozwój

Cechy:

·          duże, nisko osadzone uszy

·          długa twarz

·          wyrośla uszne obok uszu

·          małogłowie (nie zawsze)

·          hipotonia mm.

·          przeżycie do póżnej starości

·          wady serca (duża delecja) ® częste zgony do 1 rż.

·          skośnie w dół ustawione szpary powiekowe

·          mała, cofnięta broda (fizjologiczna u noworodka)

·          wydłużony koniuszek nosa, krótkie filtrum

·          wtórne upośledzenie umysłowe jest wyrazem wpływu środowiska, nie zależy od cech genetycznych

·          krzyk koci znika w ciągu 1 mż., pozostają cechy dysmorficzne

·          leczenie jest uzależnione od stanu dziecka

·          hiperteloryzm wynikający ze spowolniałego rozwoju kości czaszki

·          zmarszczka nakątna (80%)

·          makrostomia

·          twarz księżycowata

·          krótkie filtrum

·          nieprawidłowa budowa krtani (opóźniony rozwój), wiotka nagłośnia, niewykształcone struny głosowe

·          nieprawidłowy zgryz i uzębienie

·          może występować nadczynność grasicy (®zab. immunologiczne), nieprawidłowości ukł. moczowego (m.in. spodziectwo)

·          płodność prawidłowa

·          czasem wyst. relux żoł. ® zachłyśnięcie i zgon do 1 rż.

·          częste problemy z jedzeniem, słaby odruch ssania, wiotkość ust

·          niektóre cechy dysmorficzne znikają wraz z wiekiem

·          rozpoznanie kliniczne: monosomia chr. 5 jako wynik delecji

·          przedwczesne starzenie się

Metoda indywidualnego podejścia do dzieci:

                            „Pozwól zrobić mi to samemu”

                                          Maria Montessori

Bardzo często osoby z aberracjami chromosomalnymi mają bardzo dobrze rozwiniętą komunikację niewerbalną, co pozwala na kontakt z nimi i stwarza możliwość terapii.

Takie dziecko potrzebuje:

·          poparcia, zainteresowania ze strony dorosłych, którzy powinni reagować na jego obecność jak partnerzy

·          rozwijania werbalnej i niewerbalnej komunikacji

·          potrzebne mu są sytuacje, w których poprzez samodzielne działanie może odkrywać i poznawać różne przedmioty

·          dobre wzorce językowe do naśladowania dorosłych i dzieci

Zespół Wolfa – Hirschhorna:

·          delecja fragmentu krótkiego ramienia chr. 4

Cechy:

Ø       twarz okrągła, księżycowata

Ø       wysokie czoło

Ø       wygląd tzw. hełmu żołnierza rzymskiego (charakterystyczne ustawienie brwi)

Ø       szpary powiekowe skośnie w górę, szeroko rozstawione

Ø       krótkie filtrum

Ø       „usta karpia” (pełne)

Ø       rozszczep podniebienia, czasem warg

Ø       cofnięta, mała bródka

Ø       szczelina tęczówki

Ø       zwężenie kanału słuchowego zewn. (upośledzenie słuchu)

Ø       nisko osadzone uszy

Ø       spodziectwo, wnętrostwo

Ø       nieprawidłowe EEG

Ø       brak fiksacji wzroku, nie całkowity

Ø       bierna motoryka ciała

Ø       ruchy o charakterze atetotycznym, stereotypowe

Ocena fenotypu:

ü       cechy dysmorfologii – wykonać fotografię

ü       wrodzone wady rozwojowe (nie charakterystyczne)

ü       niska m.c.

ü       problemy z karmieniem

ü       opóźnienie rozwoju psychoruchowego

ü       ograniczenie przeżywalności

ü       inne: obojnactwo, dysplazje kostne, asymetria ciała

Diagnostyka:

Ø       fotografia (twarz on face, profil, cała sylwetka, dłonie, stopy, okolice z zab. r-ju)

Ø       RTG w zależności od objawów klinicznych

Weryfikacja rozpoznania

Informacja rodziców o diagnozie

Badanie rodzinne – prognoza genetyczna: dziecko i rodzina

Mukowiscydoza (cystis fibrosis):

·          nosicielstwo genu mukowiscydozy:  1:25

·          z-ł monogenowy, dziedziczony autosomalnie recesywnie

·          częstość występowania 1:2500 żywych urodzeń

·          zabużenia funkcjonowania pompy sodowo-potasowej i chlorkowej

·          gen na chr. 7q

·          najczęściej występuje mutacja trójki CTT kodującej Phe (mutacja Δ508), co powoduje zmianę w białku CFTR (białko niezmienione tworzy kanał przepuszczający Cl- w zewnętrznej błonie kom., białko to posiada 3 domeny, w mutacji genu CFTR jedna z domen traci zdolność rozkładu ATP)

·          brak mutacji Δ508 nie zawsze oznacza, że gen jest uszkodzony (jest to bardzo duży gen, a mutacja Δ508 jest jedyną łatwą do wykrycia, w sumie mutacji tego genu opisano ok. 1000)

Diagnostyka:

·          diagnoza fenotypowa

·          oznaczenie chlorków w pocie (słone czoło)

Cechy:

·          objawy ze strony ukł. oddechowego (częste zapalenia płuc)

·          niedobór m.c. i wzrostu

·          męska niepłodność

...