Prelekcje.doc

8

INTERNA-PRELEKCJE:

HEMATOLOGIA

Temat 1. Hemopoeza i niedokrwistości niedoborowe.

Leki pobudzające mielopoezę: Leukomax (GM-CSF), Neukogen (G-CSF), Epox (erytropoetyna).

Teoria ziarna i gleby:

Komórka pnia spoczywa  na łącznotkankowym podścielisku szpikowym i  makrofagach wydzielających czynniki wzrostowe dla komórki pnia.

Warunkowanie (kondycjonowanie) oznacza zniszczenie szpiku przed przeszczepem szpiku.

Komórka pnia to komórka CD 34. Występuje ona również  we krwi obwodowej jako PBSC [peripheral blood stem cell]. Obecnie przechodzi się na pobieranie od dawców nie szpiku, ale PBSC z  krwi jako materiału do przeszczepu.

Układ granulocytarny:

Dojrzewanie granulocytów trwa 7-10 dni  od pobudzenia komórki pnia. Stare, wielopłatowe granulocyty spotyka się m.in. w chorobie Addisona-Biermera;  zaś w ostrych stanach zapalnych może ujawnić się tzw. odczyn białaczkowy,  (odmłodzenie obrazu białokrwinkowego nawet z obecnością metamielocytów). Wzrost wszystkich postaci granulocytów występuje w przewlekłej białaczce szpikowej, natomiast przerwa białaczkowa [hiatus leucaemicus] w ostrej białaczce szpikowej.

Monocyty dojrzewają 1-2 dni (szybciej niż granulocyty).

Układ erytrocytarny:

Erytrocyty dojrzewają w ciągu 3-6 dni; przełom retikulocytarny w obrazie krwi obwodowej pojawia się po tygodniu.

System CD to system znakowania komórek przeciwciałami monoklonalnymi.

Rodzaje biopsji:

-trepanobiopsja

-biopsja aspiracyjna

Prawidłowa morfologia :

Morfologia szpiku:

Układ erytrocytarny 20-25 %

Układ granulocytarny 55-60 %

E/G = 1:2 - 1:3

Limfocyty (osiadłe i z grudek chłonnych szpiku ) 3 - 12 %

Megakariocyty 0,5-1 %

Układ monocytarny do 2,5 %

Utkanie szpiku do 1,5 %

Badanie układu hemopoetycznego składa się z badania morfologicznego, immunologicznego ( immunofenotypizacji) i cytogenetycznego ( np. stwierdzenie translokacji 9;22 - chromosomu Philadelphia ).

Niedokrwistość związana jest z  obniżeniem się wskaźników czerwonokrwinkowych ( Hb, RBC, Ht) poniżej normy. W zależności od wartości MCV ( średniej objętości krwinki) może być mikrocytowa, normocytowa lub makrocytowa. Z kolei wartość średniego stężenia hemoglobiny  w krwince ( MCHC) sugeruje rozpoznanie niedokrwistości  hipochromicznej, normochromicznej lub hiperchromicznej.

Podział etiologiczny niedokrwistości:

a)     Wywołane upośledzeniem wytwarzania erytrocytów:

A.                  Niedoborowe.

B.                  Wywołane przyczynami szpikowymi ( aplastyczne).

II.              Wywołane zwiększonym rozpadem erytrocytów:

A.                  Wrodzone.

B.                  Nabyte.

III.           Objawowe:

A.                  W niewydolności nerek.

B.                  W niewydolności wątroby.

C.                  W endokrynopatiach.

IV.          W przewlekłych zakażeniach.

V.             Pokrwotoczne (wywołane ostrą lub przewlekłą utratą krwi i niedoborem żelaza).

Ad I A. Niedokrwistości niedoborowe:

1. Niedokrwistość z  niedoboru żelaza (anaemia sideropenica).

      Przyczyny:

·            Zwiększenie zapotrzebowania na żelazo np. w ciąży, laktacji, okresie wzrostu, przy obfitych miesiączkach.

·            Niedobór żelaza w diecie, np. przy diecie mlecznej ( mleko alkalizuje treść żołądka uniemożliwiając redukcję Fe3+®Fe2+, które jest postacią wchłanialną), niskobiałkowej i ubogiej w warzywa.

·            Upośledzenie wchłaniania, np. po gastrektomii, w zespołach złego wchłaniania, achlorhydrii, biegunkach.

·            Utrata krwi ostra lub przewlekła (np. miesiączki, nowotwory, krwawienia z przewodu pokarmowego przy chorobie wrzodowej, żylakach odbytu lub przełyku, uchyłkach; skazy krwotoczne, leki-NLPZ)

Wchłanianie żelaza niehemowego odbywa się w dwunastnicy i początkowym odcinku jelita cienkiego i dotyczy  wyłącznie jonów Fe2+. Jest ono hamowane przez EDTA ( konserwanty), taninę, węglany, fosforany, alkalia, magnez. Wchłanianie żelaza zwiększa witamina C, cukier  (fruktoza) i kwaśne potrawy, dlatego żelazo podaje się razem z wit. C. Bariera jelitowa to zjawisko zahamowania wchłaniania żelaza przy zmniejszeniu zapotrzebowania. W okresie wzrostu, ciąży, laktacji i  po krwawieniu wchłanianie żelaza rośnie o ok. 10-20 %.

Żelazo jest transportowane we krwi w postaci kompleksu z transferyną (b-globuliną), i zużywane do syntezy mioglobiny, enzymów i hemoglobiny oraz magazynowane w połączeniu z ferrytyną w komórkach układu RES.

Objawy subiektywne: osłabienie, łatwe męczenie się, kołatania serca, bóle wieńcowe, dysfagia ( u młodych kobiet niedokrwistość z dysfagią określa się jako zespół Plummera-Vinsona lub Peterson-Kelly), brak łaknienia,  spaczone łaknienie, bóle jamy ustnej, nudności, zaparcia lub biegunki, zaburzenia koncentracji i snu, zanikowy nieżyt żołądka.

Objawy obiektywne: bladość, tachykardia, szmer skurczowy nad koniuszkiem serca, zapalenie kącików ust, zapalenie języka, koilonychia             (miseczkowate zagłębienie paznokci), podłużne prążkowanie paznokci, sucha i spękana skóra, przedwczesne siwienie, jasny mocz.

Zmiany w badaniach laboratoryjnych: obniżenie stężenia hemoglobiny we krwi i wartości  MCHC oraz MCV, spadek liczby erytrocytów, obecne są mikrocyty, anulocyty, leptocyty, poikilocyty, niekiedy  towarzyszy temu niewielka leukopenia i małopłytkowość. Rośnie całkowita zdolność wiązania żelaza ( CZWŻ) oraz  utajona zdolność wiązania żelaza, stężenie protoporfiryny IX w erytrocytach, absorpcja żelaza z przewodu pokarmowego, retikulocytoza w niedokrwistościach  pokrwotocznych;  maleje stężenie żelaza  i  ferrytyny w osoczu i wskaźnik wysycenia transferyny.

Obraz szpiku: erytropoeza nasila się, występują mikroerytroblasty, liczne erytroblasty zasadochłonne i polichromatofilne (zahamowanie zasadochłonne), dojrzewanie komórek jest opóźnione (cechy erytropoezy nieefektywnej), występuje znaczny spadek liczby lub brak syderoblastów.

Różnicowanie niedokrwistości:

Leczenie niedokrwistości syderopenicznej polega na usunięciu przyczyny i substytucji żelaza. Podaje się zwykle przez 6 miesięcy 300 mg FeSO4 na dobę [ 60 mg żelaza] między posiłkami; z czego wchłania się 15 %. Po 10 dniach wykonuje się kontrolną morfologię, w której powinien wystąpić przełom retikulocytarny, a następnie stopniowa normalizacja. Pozajelitowo podaje się żelazo po gastrektomii, w przypadku sprue, celiaklii lub innych zespołów złego wchłaniania. Podaje się wtedy 50-100 mg żelaza im  1,5-2 g na kurację. Podanie domięśniowe żelaza może spowodować martwicę i ropień pośladka, uczulenie do wstrząsu anafilaktycznego włącznie. Niekiedy podaje się żelazo dożylnie jednorazowo 500 mg. Ostateczną metodą jest przetaczanie masy czerwonokrwinkowej.

2.     Niedokrwistość megaloblastyczna:

· z niedoboru witaminy B12: Przyczyny: dieta wegetariańska, brak czynnika Castle`a (wrodzony, w niedokrwistości Addisona-Biermera, po gastrektomii), w chorobach jelita krętego, w wyniku zużywania przez pasożyty (bruzdogłowiec szeroki) lub bakterie w zespole ślepej pętli; po lekach ( np. kwasie paraaminosalicylowym-PAS, kolchicynie, neomycynie).

Wit. B12 w organizmie występuje jako metylokobalamina i deoksyadenozylokobalamina. Zapotrzebowanie na nią wynosi 2,5-5 mg na dobę. Zmagazynowana jest w wątrobie ( ok. 2 mg) i w innych magazynach ( 2 mg), co starcza na 3-6 lat.

Niedokrwistość z  niedoboru wit. B12 ma zwykle bardzo powolny i skryty przebieg, organizm przystosowuje się do zmienionych warunków, powodując, iż stan pacjentów jest dobry mimo bardzo złej morfologii krwi. Choroba często występuje u osób młodych z chorobami autoimmunologicznymi oraz  u starców.

Niedokrwistość złośliwa (anaemia periniciosa) to postać będąca stanem przedrakowym o podłożu autoimmunologicznym, przebiegająca z zanikowym zapaleniem żołądka. Występuje głównie u osób starszych i w wieku średnim. Stwierdza się w niej w 90 % przypadków przeciwciała przeciw komórkom  okładzinowym (PCA). Są one nieswoiste, gdyż spotyka się je także w samym zanikowym zapaleniu żołądka. Przeciwciała swoiste to występujące w 60 % przypadków przeciwciała przeciwko czynnikowi Castle`a ( syn. czynnikowi wewnętrznemu, IF), czyli przeciwciała typu I-ego IFA-I; oraz występujące w 30 % przypadków przeciwciała przeciwko kompleksowi IF-wit. B12 - przeciwciała typu II-ego IFA-II. Bada się obecność przeciwciał klasy IgG w surowicy i IgA w soku żołądkowym.

Objawy:

*            hematologiczne: anemia megaloblastyczna, pancytopenia, olbrzymie leukocyty, skaza krwotoczna, przesunięcie w prawo wzoru odset...