WIELKA NIEPOKONANA
CZY W TYM ROKU LATEM WŚCIEKLIZNA ZNÓW ZMUSI DO ZAMKNIĘCIA NIEKTÓRYCH POLSKICH LASÓW?
Gorączka, złe samopoczucie, bóle głowy i brzucha, częste oddawanie moczu - to objawy ogólne. Towarzyszy im znaczne pobudzenie ruchowe - drżenie, zwiększone napięcie mięśni, drgawki, niedowład i porażenia. Także zaburzenia czucia - drętwienie, mrowienie i swędzenie, zwłaszcza w miejscu wtargnięcia wirusa. Wreszcie zmiany w sferze psychiki - zaburzenia świadomości, bezsenność, często omamy i silny lęk. Człowiek umiera dlatego, że wskutek skurczu mięśni oddechowych następuje uduszenie. Ale nawet sztuczne podtrzymanie oddychania nie przyniosłoby ratunku - dewastacja, jakiej dokonuje wirus w całym układzie nerwowym, przede wszystkim w mózgu, jest, niestety, nieodwracalna.
Te dramatyczne wydarzenia rozgrywają się zwykle w ciągu 2-16 tygodni. Taki jest bowiem okres wylęgania się wścieklizny u człowieka. U dzieci krótszy niż u dorosłych, zależny ponadto od dawki wirusa oraz umiejscowienia rany - im bliżej mózgu i rdzenia kręgowego (czyli ośrodkowego układu nerwowego), tym szybciej rozwija się choroba. Na jej przebieg wpływa wiele czynników, m.in. zjadliwość wirusa oraz liczba jego cząsteczek, które zaatakowały organizm, cechy genetyczne ofiary. Dlatego obraz wścieklizny może bardzo się różnić u różnych osób.
Są rejony świata, na przykład Indie, kraje Afryki Równikowej oraz Ameryki Południowej, gdzie ludzie wciąż chorują i umierają na wściekliznę. Dla nas, na szczęście, przytoczony tu opis cierpień ma już tylko charakter przestrogi (ramka: Ku przestrodze na s. 29). Nie oznacza to jednak, że problem wścieklizny przestał istnieć. W okresie międzywojennym co roku rozpoznawano w Polsce kilka tysięcy przypadków tej choroby u zwierząt, głównie u psów. Kilka tysięcy osób poddawano szczepieniom, a i tak wścieklizna zbierała obfite żniwo. Od roku 1920 do 1938 zmarły 583 osoby. Po wprowadzeniu po wojnie masowych szczepień ochronnych psów liczba śmiertelnych ofiar z roku na rok malała, tak że po 1950 roku zdarzały się już tylko pojedyncze przypadki. Akcje rozrzucania szczepionek w lasach spowodowały systematycznie zmniejszanie się liczby zachorowań także wśród dzikiej zwierzyny i wydawało się, że wścieklizna w zasadzie została opanowana. Aż tu w 1996 roku po raz pierwszy od bardzo dawna zanotowano nie spadek, lecz wzrost liczby chorych zwierząt i od tamtej pory tendencja ta się utrzymuje.
Człowiek zaraża się najczęściej przypadkowo w wyniku pogryzienia przez chore zwierzę, ale czasami, bardzo rzadko, także drogą kropelkową oraz przez kontakt z jego śliną czy odchodami. Na terenach Europy Środkowej wściekliznę wiąże się głównie z lisami, warto jednak wiedzieć, że na zakażenie wirusem są wrażliwe wszystkie gatunki stałocieplne. Nie jest w pełni wyjaśnione, w jaki sposób choroba przenosi się wewnątrz i pomiędzy gatunkami. Niektórzy badacze sugerują, że dużą rolę w rozprzestrzenianiu się tej choroby odgrywają małe ssaki, głównie myszowate, które są podstawą jadłospisu lisów, inni jednak podważają tę tezę.
Jedno jest pewne - tam, gdzie żyją więcej niż cztery lisy na 10 km2, istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo szybkiego rozprzestrzeniania się wśród nich wścieklizny. A chore lisy atakują wszystkie zwierzęta ze swego otoczenia. Wiewiórki, tchórze, łasice są dla nich łatwym łupem. Jeśli nawet ujdą z życiem, mogą zostać zakażone. Podobny los często spotyka i duże zwierzęta - łanie, jelenie czy dziki - pozbawione naturalnego lęku przed lisem, a także zwierzęta domowe. Dla człowieka najbardziej niebezpieczne są naturalnie zakażone koty i psy (ramka: Jak rozpoznać wściekłego psa? na s. 28). Możemy się także zarazić od kogutów, gołębi i nietoperzy, są to jednak przypadki tak wyjątkowe, że należy je raczej traktować jak możliwość czysto teoretyczną. Nie musimy się obawiać kleszczy i innych owadów odżywiających się krwią.
Ciekawostką jest to, że nigdy dotąd nie stwierdzono zachorowań na wściekliznę u osób pogryzionych przez szczury, myszy, wiewiórki i zające. Badania laboratoryjne wykazały, że szczepy wirusów pochodzące od tych zwierząt są mało zjadliwe. Nigdy dotąd nie zanotowano też zakażenia się człowieka od innego człowieka - opieka i pielęgnacja chorej osoby nie jest więc niebezpieczna. Wirus może jednak zostać przeniesiony podczas zabiegów chirurgicznych. Znane są takie przypadki w trakcie transplantacji rogówki, choć należą one do wyjątków.
Wścieklizna dzieli Polskę na trzy części. W sześciu województwach - zaznaczonych na zielono - nie zanotowano ani jednego przypadku tej choroby wśród dzikiej zwierzyny. W czterech województwach - zaznaczonych na żółto - zarejestrowano niezbyt liczne przypadki, łącznie 10. W najgorszej sytuacji jest sześć województw północno-wschodnich, zaznaczonych na czerwono, gdzie wystąpiło 89 przypadków. Na rysunku nie uwzględniono zachorowań zwierząt domowych oraz hodowlanych. Takich przypadków odnotowano 14 w różnych częściach Polski, jednak najwięcej w województwie kujawsko-pomorskim oraz warmińsko-mazurskim, a więc tam, gdzie wystąpiło najwięcej przypadków tej choroby wśród dzikiej zwierzyny. Dane pochodzą z raportu opracowanego przez Główny Inspektorat Weterynarii, obejmującego okres od 20 lutego do 20 marca. Raporty takie powstają co miesiąc.
Rys. Elżbieta Rosa
Negatywnym bohaterem tej opowieści nie jest oczywiście lis czy pies, lecz wirus wścieklizny. Ma on kształt pałeczki lub pocisku o rozmiarach 602400 nm360285 nm. Jest w pewnym sensie wirusem ułomnym, bowiem jego materiał genetyczny zmagazynowany jest w RNA, a nie w DNA, więc żeby w ogóle mogły powstawać cząsteczki potomne, musi być najpierw uruchomiony skomplikowany proces włączenia wirusowych genów w DNA komórki gospodarza. Tu uwaga - o tym, jak bardzo niebezpiecznym przeciwnikiem jest wirus wścieklizny, świadczy fakt, że jego cykl życiowy jest znany tylko z grubsza. Na przykład nie wiadomo dokładnie, jak się przenosi z komórki do komórki.
Nie wdając się więc w biochemiczne niuanse, można przedstawić jego ekspansję w następujący sposób: w warunkach naturalnych wirus wścieklizny przenoszony jest w ślinie chorego zwierzęcia przez ugryzienie lub oślinienie uszkodzonej skóry lub błon śluzowych. Następnie namnaża się w mięśniach i tkance łącznej, skąd wędruje nerwami do ośrodkowego układu nerwowego w tempie około 3 mm na godzinę. W korze mózgowej, a zwłaszcza w rdzeniu kręgowym, wirusy uszkadzają liczne neurony, pojawia się również przekrwienie tych obszarów. W efekcie rozwija się stan zapalny układu nerwowego. W zaatakowanych komórkach nerwowych powstają zmiany określane jako ciałka Negriego, charakterystyczne wyłącznie dla wścieklizny, dzięki którym w badaniu mikroskopowym można bez trudu postawić diagnozę. W następnych etapach choroby wirus rozprzestrzenia się drogami nerwowymi do różnych narządów - ślinianek, wątroby, śledziony, skóry, gdzie powoduje zmiany martwicze.
Tak mniej więcej wyglądają wewnętrzne procesy prowadzące do powstania zewnętrznych objawów choroby, które zostały przedstawione na początku artykułu. Jedyna pocieszająca informacja dotycząca wirusa wścieklizny jest taka, że bardzo szybko unie-szkodliwiają go wysoka temperatura, chemiczne środki dezynfekujące i światło słoneczne. Z drugiej strony, może on przez długi czas utrzymywać żywotność w stanie zamrożenia oraz w tkankach nerwowych padłych zwierząt.
Ponieważ wiele chorób ma objawy podobne do wścieklizny, na przykład tężec czy zapalenie mózgu wywołane innymi wirusami, dlatego bardzo ważne jest szybkie rozpoznanie rzeczywistej przyczyny dolegliwości. Podejrzane zwierzę poddaje się obserwacji, a jednocześnie bezpośrednio tropi się wirusa w pobranych wycinkach skóry czy tkanki nerwowej lub pośrednio, poszukując przeciwciał skierowanych przeciw niemu. Jeśli badania potwierdzą obecność wirusa wścieklizny, nie ma innego wyjścia, jak tylko zaszczepić wszystkie osoby, które mogły się nim zarazić.
Pierwsze próby uodpornienia przeciw wściekliźnie sięgają 1826 roku, kiedy to użyto śliny chorej krowy do wywołania odporności psów. Bez powodzenia. Sztuka ta udała się dopiero w 1881 roku francuskiemu badaczowi M.V. Galtierowi, który, podając kilka razy dożylnie ślinę chorej krowy oraz wyciąg z mózgu zakażonego psa, uodpornił przeciw wściekliźnie owce i kozy. Dziś nikt nawet nie pamięta jego nazwiska, bowiem nie stworzył ani teoretycznych, ani praktycznych podstaw produkcji szczepionki, a bez tego jego osiągnięcia można w zasadzie rozpatrywać tylko w kategoriach ciekawostki medycznej. Podstawy profilaktyki wścieklizny zarówno u ludzi, jak i u zwierząt opracował kilka lat później Ludwik Pasteur (ramka: Co zawdzięczamy Pasteurowi? na s. 29).
Wszyscy kojarzymy szczepienie przeciw wściekliźnie z "serią bolesnych zastrzyków". Istotnie, tak było dawniej. Dotkliwy ból w miejscu podania szczepionki, a także powikłania ze strony nerwów obwodowych nie omijały nikogo. Nie można było zrobić zastrzyku po prostu w ramię, ponieważ silna opuchlizna i ból uniemożliwiałyby przez dłuższy czas wykonanie najmniejszego ruchu ręką. Zastrzyki w powłoki jamy brzusznej, choć bolesne i bardzo nieprzyjemne, okazały się najlepszym rozwiązaniem. Na szczęście, szczepionki obecnie stosowane pozbawione są tych wad. Na świecie pojawiły się w końcu lat siedemdziesiątych, w Polsce są dostępne od 1984 roku. Tak jak szczepionki wcześniej stosowane, zawierają one unieszkodliwione wirusy wścieklizny, ale różnią się od nich metodami otrzymywania. Nie wdając się w szczegóły, można powiedzieć tyle, że nie zawierają domieszki tkanki nerwowej ani żadnych obcych białek, dzięki czemu w zasadzie nie powodują powikłań.
Wirus wścieklizny wciąż kryje wiele tajemnic. Na przykład nie wiadomo dokładnie, jak przenosi się z komórki do komórki w zaatakowanym organizmie
Obecnie w USA próbuje się wykorzystać do produkcji wirusowych białek genetycznie zmienione drożdże i bakterie. Szczepionki nowej generacji zamiast całego zabitego wirusa zawierałyby tylko jego antygeny. W ten sposób można by zmniejszyć i tak już minimalne prawdopodobieństwo powikłań ze strony układu nerwowego, jeszcze bardziej podnieść skuteczność szczepionek i zmniejszyć koszty ich otrzymywania. Wysokie nakłady finansowe na badania i wprowadzanie nowego produktu na rynek mogą jednak zahamować te prace.
Choć szczepionki dziś stosowane mają właściwie stuprocentową skuteczność, wciąż nie są w pełni wyjaśnione wszystkie szczegóły ich ochronnego działania. Decydującą rolę w zwalczaniu wścieklizny przyznaje się przeciwciałom neutralizującym wytwarzanym przez organizm po zetknięciu się z wirusem. Najprawdopodobniej miejscem, gdzie wyłapują go i unieszkodliwiają, jest synapsa - punkt stykania się ze sobą komórek nerwowych. Wirus, który praktycznie cały czas jest wewnątrz komórki, pozostaje poza dostępem przeciwciał. Rozprzestrzeniając się między komórkami, wędruje prawdopodobnie tą samą drogą, co neuroprzekaźniki przenoszące impulsy nerwowe, a więc przez synapsy. I tylko wtedy mogą go dosięgnąć przeciwciała.
Wieki przykrych doświadczeń z wścieklizną przyniosły wiedzę o chorobie wystarczającą do skutecznej profilaktyki. Nadal nie potrafimy jednak jej wyleczyć. Nie jest to zresztą sytuacja wyjątkowa, jeśli chodzi o choroby wirusowe. Nie opracowano dotychczas leku, który potrafiłby całkowicie usunąć wirusy z organizmu, tak jak antybiotyki usuwają bakterie. Znane leki antywirusowe przerywają cykl życiowy wirusa, uniemożliwiają jego namnażanie, ale w utajonej formie pozostaje on w zaatakowanym organizmie. W dodatku leki te mają liczne i poważne działania uboczne. Bardzo często więc, jeśli już dojdzie do zakażenia wirusowego, w zasadzie można tylko łagodzić jego objawy. A przecież nie zawsze zakażeniu można zapobiec. Od tylu lat nie udaje się opracować skutecznej szczepionki przeciw AIDS, ale także przeciw nękającej ludzkość od wieków grypie. Choć więc wścieklizna pozostaje niepokonana, to dzięki odpowiedniej profilaktyce nie musimy się jej bać.
Co roku w Polsce około 2 tys. osób w obawie o własne zdrowie zgłasza się do szpitali zakaźnych i ośrodków SANEPID-u. Po sprawdzeniu wszystkich okoliczności, które wywołały ich zaniepokojenie, około 400-500 osób poddaje się szczepieniu.
Autor jest lekarzem wojskowym.
abisal2