wniosek HDK.pdf

(29 KB) Pobierz
QPrint
Wrocþaw, dniaÈÈÈÈÈÈÈÈ
Wniosek o nadanie odznaki áZasþuŇony Honorowy Dawca KrwiÑ
ÈÈÈÈÈÈ stopnia
1. Imiħ i nazwiskoÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈ
2. Imiħ ojca ÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈ.
3. Data i miejsce urodzenia ÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈ
4. Adres staþego zamieszkania ÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈ...
5. Nazwa Klubu Honorowych Dawcw Krwi PCK ÈÈÈÈÈÈÈÈ...
(przynaleŇnoĻę nie jest wymogiem koniecznym)
6. Liczba litrw oddanej honorowo krwi oraz okres jej oddawania
wg legitymacji HDK ÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈ..
(lub zaĻwiadczenie z Centrum Krwiodawstwa potwierdzajĢce iloĻę oddanej krwi)
ÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈÈ
podpis
Wniosek naleŇy skþadaę w PCK we Wrocþawiu, ul. Bujwida 34

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin