03.pdf

Elektroterapia: automatyczne defibrylatory

zewnętrzne, defibrylacja, kardiowersja

i stymulacja

Charles D. Deakin a,* , Jerry P. Nolan b , Kjetil Sunde c , Rudolph W. Koster d

a Southampton University Hospital NHS Trust, Southampton, UK

b Royal United Hospital, Bath, UK

c Oslo University Hospital Ulleval, Oslo, Norway

d Department of Cardiology, Academic Medical Center, Amsterdam, e Netherlands

Podsumowanie zmian od czasu Wytycznych

2005

Pasty lub kleje do deﬁ brylacji mogą się rozlać pomię-

dzy łyżkami deﬁ brylatora, stwarzając ryzyko powstania

łuku elektrycznego i nie powinny być stosowane.

Poniżej zestawiono najbardziej istotne zmiany dotyczące

elektroterapii w Wytycznych resuscytacji 2010 Europejskiej

Rady Resuscytacji (ERC):

Wytyczne zwiększają nacisk na wczesne podjęcie i uni-

kanie przerw w uciśnięciach klatki piersiowej.

Znacznie większy nacisk został położony na unikanie

przerw zarówno przed-, jak i po deﬁ brylacji. Zaleca się

kontynuowanie uciśnięć klatki piersiowej podczas łado-

wania deﬁ brylatora.

Zaleca się również natychmiastowe podjęcie uciśnięć

klatki piersiowej po deﬁ brylacji; w połączeniu z kon-

tynuacją uciśnięć podczas ładowania deﬁ brylatora, wy-

konanie deﬁ brylacji powinno być możliwe z przerwą

w uciśnięciach klatki piersiowej nie dłuższą niż 5 sek.

Bezpieczeństwo ratownika pozostaje najważniejsze,

jednak wytyczne podkreślają, iż ryzyko porażenia ra-

townika w czasie deﬁ brylacji jest bardzo małe, szcze-

gólnie jeśli nosi on rękawiczki. Aktualnie uwaga skupia

się na szybkiej ocenie bezpieczeństwa, aby skrócić czas

przerwy przed deﬁ brylacją.

Podczas leczenia pozaszpitalnego zatrzymania krąże-

nia zespół ratownictwa medycznego powinien prowadzić

dobrej jakości RKO w trakcie oczekiwania na deﬁ bryla-

tor, podłączania go i ładowania. Nie zaleca się rutynowego

prowadzenia RKO przez określony okres czasu (np. 2 czy

3 minuty) przed analizą rytmu i deﬁ brylacją. W przypad-

ku niektórych systemów pomocy doraźnej, które wprowa-

dziły procedurę wykonywania RKO przez określony czas

przed deﬁ brylacją, ze względu na brak przekonujących da-

nych potwierdzających bądź negujących jej skuteczność

rozsądne wydaje się kontynuowanie tej praktyki.

Można rozważyć zastosowanie serii do trzech wyłado-

wań z rzędu, jeśli VF/VT wystąpi podczas cewnikowania

serca lub we wczesnym okresie po operacjach kardiochi-

rurgicznych. Strategię potrójnej deﬁ brylacji można rów-

nież wdrożyć we wczesnej fazie leczenia zauważonego

zatrzymania krążenia w mechanizmie VF/VT, jeżeli pa-

cjent jest już podłączony do deﬁ brylatora manualnego.

Wprowadzenie

W rozdziale tym przedstawiono wytyczne dotyczące za-

stosowania AED oraz deﬁ brylatorów manualnych. W po-

równaniu z Wytycznymi ERC 2005 wprowadzono niewiele

zmian. Zarówno personel medyczny, jak i osoby bez wykształ-

cenia medycznego mogą używać AED jako integralnej czę-

ści podstawowych zabiegów resuscytacyjnych. Deﬁ brylacja

manualna pozostaje elementem leczenia w trakcie zaawan-

sowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS). W niniejszym

rozdziale omówiono także zsynchronizowaną kardiowersję

i elektrostymulację, opcje dostępne w wielu deﬁ brylatorach.

Deﬁ brylacja polega na przejściu przez mięsień serco-

wy prądu elektrycznego o wystarczającej energii, aby wywo-

łać depolaryzację krytycznej masy mięśnia sercowego i przy-

wrócić skoordynowaną aktywność elektryczną. Deﬁ brylacja

jest deﬁ niowana jako zakończenie migotania lub dokładniej

brak VF/VT w ciągu 5 sekund od wyładowania. Jednakże

celem deﬁ brylacji jest przywrócenie zorganizowanego ryt-

mu i spontanicznego krążenia.

Technologia deﬁ brylatorów szybko się rozwija. Inte-

rakcja pomiędzy AED i ratownikami odbywa się za pośred-

nictwem poleceń głosowych, a postęp techniczny umożli-

wi w przyszłości wydawanie bardziej specyﬁ cznych instruk-

cji za ich pomocą. Rosnące możliwości analizy rytmu przez

deﬁ brylator w trakcie RKO są ważnym udoskonaleniem

i umożliwiają ocenę rytmu bez przerywania uciśnięć klatki

piersiowej. W przyszłości analiza kształtu fali przez deﬁ bry-

lator może umożliwić obliczenie optymalnego czasu dostar-

czenia wyładowania.

Najistotniejsze ogniwo łańcucha przeżycia

Deﬁ brylacja jest kluczowym ogniwem łańcucha przeżycia

i jedną z nielicznych interwencji, dla których udowodnio-

no, że poprawiają wyniki leczenia w zatrzymaniu krążenia

w mechanizmie VF/VT. Poprzednie wytyczne, opubliko-

wane w 2005 roku, słusznie podkreślają znaczenie wczes-

nej deﬁ brylacji, wykonywanej z jak najmniejszym opóźnie-

niem 1,2 .

* Correspondingauthor.

E-mail: charlesdeakin@doctors.org.uk (C.D. Deakin).

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

Elektroterapia: automatyczne defibrylatory zewnętrzne, defibrylacja, kardiowersja i stymulacja

Prawdopodobieństwo skutecznej deﬁ brylacji i w konse-

kwencji szanse na przeżycie do wypisu ze szpitala zmniejszają

się gwałtownie wraz z upływem czasu 3,4 . Dlatego możliwość

wykonania wczesnej deﬁ brylacji jest jednym z najważniej-

szych czynników decydujących o przeżyciu w zatrzymaniu

krążenia. Z każdą minutą opóźnienia deﬁ brylacji, jeśli świad-

kowie zdarzenia nie podejmą RKO, szanse przeżycia VF spa-

dają o 10–12% 4,5 . Systemy ratownictwa medycznego zwy-

kle nie są w stanie zapewnić wykonania deﬁ brylacji w cią-

gu pierwszych kilku minut od momentu ich powiadomienia.

Dlatego też rozpowszechniono wykonywanie szybkiej deﬁ -

brylacji za pomocą AED przez przeszkolonych świadków

zdarzenia. W przypadku systemów ratownictwa medyczne-

go, które skróciły czas od zatrzymania krążenia do deﬁ bryla-

cji wykonywanej przez przeszkolonych świadków zdarzenia,

zanotowano znaczną poprawę wskaźnika przeżycia do wy-

pisu ze szpitala 6–9 , w niektórych przypadkach nawet do 75%,

jeżeli deﬁ brylację wykonywano w ciągu 3 minut od chwi-

li zatrzymania krążenia 10 . Koncepcję tę rozszerzono na we-

wnątrzszpitalne zatrzymania krążenia, gdzie przeszkolony

personel medyczny (inny niż lekarze) wykonuje deﬁ brylację

za pomocą AED, zanim przybędzie zespół resuscytacyjny 11 .

Jeżeli świadkowie zdarzenia podejmą RKO, tempo obni-

żania szans na przeżycie jest wolniejsze i waha się od 3 do 4%

na każdą minutę od chwili utraty przytomności do deﬁ bryla-

cji 3,4,12 . RKO wykonywane przez świadków zdarzenia może

podwoić 3,4,13 lub potroić 14 szanse przeżycia w przypadku za-

uważonego, pozaszpitalnego zatrzymania krążenia. Instruktaż

wykonywania resuscytacji podawany przez dyspozytora przed

przybyciem wyszkolonych ratowników zwiększa zarówno czę-

stość podejmowania, jak i jakość RKO wykonywanego przez

świadków zdarzenia 15,16 , a dalszą poprawę mogłyby przynieść

instrukcje wideo w telefonach komórkowych 17,18 .

Wszystkie osoby spośród personelu medycznego, które

mają obowiązek podjęcia RKO, powinny być szkolone, wy-

posażone i zachęcane do podejmowania deﬁ brylacji i RKO.

Należy zapewnić możliwość wczesnej deﬁ brylacji w szpita-

lach, placówkach ochrony zdrowia i miejscach publicznych,

w których gromadzą się duże liczby osób (zob. rozdział 2) 19 .

Aby poprawić skuteczność wczesnej deﬁ brylacji, osoby, które

uczą się obsługi AED, powinny być również szkolone w wy-

konywaniu dobrej jakości RKO przed przybyciem zespołów

resuscytacyjnych.

konania deﬁ brylacji i w efekcie pogorszyć wynik resuscyta-

cji 20 . Dlatego ZRM powinien zostawić AED podłączone

podczas zabezpieczania drożności dróg oddechowych i wy-

konywania wkłucia dożylnego. Wymiana AED na deﬁ bry-

lator manualny powinna nastąpić po kolejnej analizie rytmu

i deﬁ brylacji, jeśli była wskazana.

Aktualnie każdy producent używa specyﬁ cznych dla

swojego sprzętu łączników elektrod z deﬁ brylatorami, co

w przypadku wymiany urządzeń zmusza również do od-

klejenia elektrod i zastąpienia ich nowymi, kompatybilnymi

z używanym deﬁ brylatorem. Zachęca się producentów do

współpracy i stworzenia uniwersalnego łącznika, który pa-

sowałby do wszystkich deﬁ brylatorów, co zawocuje znaczącą

korzyścią dla pacjenta i ograniczy niepotrzebne wydatki.

Zastosowanie AED w szpitalu

Do czasu konferencji 2010 Consensus on CPR Science

nie opublikowano żadnych randomizowanych badań porów-

nujących wewnątrzszpitalne użycie AED z deﬁ brylatorami

manualnymi. Dwa badania niższego stopnia referencyjności

oceniające wewnątrzszpitalne nagłe zatrzymania krążenia

w rytmach do deﬁ brylacji u osób dorosłych wykazały wyż-

szą przeżywalność do wypisu ze szpitala, gdy używane były

AED w porównaniu z wyłącznym użyciem deﬁ brylatorów

manualnych 21,22 . Jedno badanie retrospektywne 23 wykazało

brak poprawy przeżywalności do wypisu ze szpitala w we-

wnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia, gdy używane było

AED w porównaniu z deﬁ brylacją manualną. W tym bada-

niu w grupie pacjentów, u których stosowano AED, odno-

towano niższą przeżywalność do wypisu ze szpitala, gdy po-

czątkowym rytmem była asystolia lub czynność elektryczna

bez tętna, w porównaniu z grupą pacjentów, u których stoso-

wano deﬁ brylatory manualne (15% vs. 23%; p = 0,04). Bada-

nia na manekinach wykazały, że użycie AED istotnie zwięk-

szyło prawdopodobieństwo wykonania 3 wyładowań, ale

wydłużyło czas wykonania procedury w porównaniu z de-

ﬁ brylatorem manualnym 24 . Dla porównania, badając zatrzy-

manie krążenia w warunkach symulowanych okazało się, iż

użycie elektrod samoprzylepnych i w pełni zautomatyzowa-

nych deﬁ brylatorów skraca czas do deﬁ brylacji w porówna-

niu z deﬁ brylatorami klasycznymi 25 .

Opóźnienie deﬁ brylacji może nastąpić, gdy do NZK

dochodzi u niemonitorowanych pacjentów w oddziałach

szpitalnych i przychodniach 26 . W takich miejscach może

upłynąć kilka minut do czasu przybycia zespołu resuscyta-

cyjnego z deﬁ brylatorem i wykonania deﬁ brylacji. Pomi-

mo ograniczonej liczby dowodów naukowych AED powin-

ny być uznane przez szpitale za metodę ułatwiającą wyko-

nanie wczesnej deﬁ brylacji (cel: czas krótszy niż 3 minuty

od utraty przytomności), w szczególności w miejscach, gdzie

personel nie posiada umiejętności rozpoznawania rytmów

lub rzadko używa deﬁ brylatorów. W takich placówkach na-

leży wprowadzić efektywny system szkoleń i ich recertyﬁ -

kacji oraz przeszkolić odpowiednią liczbę pracowników, aby

umożliwić osiągnięcie celu, jakim jest wykonanie pierwszej

deﬁ brylacji w ciągu 3 minut od utraty przytomności na tere-

nie całego szpitala 11 . Placówki powinny również rejestrować

czas upływający od chwili utraty przytomności do pierwszej

deﬁ brylacji oraz monitorować odległe wyniki resuscytacji.

Automatyczne defibrylatory zewnętrzne

AED są wysoce specjalistycznymi, niezawodnymi, skompu-

teryzowanymi urządzeniami, które za pomocą poleceń gło-

sowych i wizualnych prowadzą zarówno osoby z wykształce-

niem medycznym, jak i bez niego przez procedurę bezpiecznej

deﬁ brylacji w zatrzymaniu krążenia. Niektóre AED posiada-

ją instrukcje wykonywania deﬁ brylacji, a także optymalnego

prowadzenia uciśnięć klatki piersiowej. Użycie AED przez

świadków zdarzenia lub ratowników niemających wykształ-

cenia medycznego zostało omówione w rozdziale 2 19 .

Wielokrotnie zdarza się, że AED użyte do pierwszej

deﬁ brylacji jest natychmiast po przybyciu ZRM wymienia-

ne na deﬁ brylator manualny. Jeśli taka zamiana nie uwzględ-

nia cyklu pracy AED, może doprowadzć do opóźnienia wy-

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

Ch.D. Deakin, J.P. Nolan, K. Sunde, R.W. Koster

Porównanie defibrylacji manualnej i trybu

półautomatycznego

Wiele AED posiada zarówno tryb manualny, jak i półau-

tomatyczny, jednak niewiele badań porównało te dwie opcje.

Wykazano, że użycie trybu półautomatycznego skraca czas

do wykonania pierwszej deﬁ brylacji, zarówno w zastosowa-

niu wewnątrzszpitalnym 27 , jak i pozaszpitalnym 28 , zwiększa

częstość konwersji VF 28 oraz zmniejsza ilość wyładowań bez

wskazań 29 . Równocześnie użycie trybu półautomatycznego

skraca czas wykonywania uciśnięć klatki piersiowej 29,30 , głów-

nie ze względu na dłuższy czas konieczny na automatyczną

ocenę rytmu przed deﬁ brylacją. Mimo tych odmienności żad-

ne badanie nie wykazało różnicy w osiągnięciu powrotu spon-

tanicznego krążenia (ROSC), przeżywalności czy częstości

wypisów ze szpitala 23,27,28 . Właściwy tryb deﬁ brylacji, który

zapewniałby najlepszy odległy wynik resuscytacji, będzie za-

leżeć od organizacji systemu, umiejętności, wyszkolenia oraz

zdolności rozpoznawania rytmów przez ratowników. Krótsza

przerwa przeddeﬁ brylacyjna, jak i krótszy całkowity czas bez

uciśnięć klatki piersiowej zwiększa perfuzję życiowo ważnych

narządów oraz prawdopodobieństwo osiągnięcia ROSC 31-33 .

Używając deﬁ brylatorów manualnych (głównie z elektrodami

samoprzylepnymi), jak i niektórych AED, możliwe jest wy-

konywanie uciśnięć klatki piersiowej podczas ładowania urzą-

dzenia, co skraca czas przerwy przeddeﬁ brylacyjnej poniżej 5

sekund. Wyszkoleni ratownicy mogą wykonywać deﬁ brylację

w trybie manualnym, wymaga to jednak częstego szkolenia

zespołowego, jak i umiejętności rozpoznawania EKG.

musi być absolutnie skrócony do minimum; nawet 5–10 se-

kundowa przerwa zmniejsza szanse na skuteczność deﬁ bry-

lacji 31,32,42 . Przerwa przeddeﬁ brylacyjna może być z łatwo-

ścią skrócona poniżej 5 sekund poprzez kontynuację uci-

śnięć w trakcie ładowania deﬁ brylatora oraz pod warunkiem

wydajnej pracy zespołu pod kierownictwem efektywnie ko-

munikującego się lidera. Ocena bezpieczeństwa, tak by nikt

nie dotykał poszkodowanego podczas deﬁ brylacji, powinna

być wykonana szybko i skutecznie. Ryzyko przypadkowego

porażenia jest również zminimalizowane, jeśli wszyscy ra-

townicy mają ubrane rękawiczki 43 . Przerwa po deﬁ brylacji

powinna być zminimalizowana przez jak najszybsze podję-

cie uciśnięć klatki piersiowej po deﬁ brylacji (patrz poniżej).

Procedura deﬁ brylacji powinna być wykonana tak, aby prze-

rwa w uciskaniu klatki piersiowej wyniosła nie więcej niż 5

sekund.

Bezpieczne użycie tlenu podczas defibrylacji

W atmosferze wzbogaconej tlenem iskrzenie wsku-

tek niedokładnego przyłożenia łyżek może stać się przy-

czyną zapłonu 44-49 . Istnieją doniesienia o pożarach wywo-

łanych w ten właśnie sposób, a większość z nich skończyła

się poważnym oparzeniem pacjenta. Nie ma udokumento-

wanych przypadków wywołania pożaru przez iskrzenie, gdy

używano elektrod samoprzylepnych. W dwóch badaniach

przeprowadzonych na manekinach stwierdzono, że w stre-

ﬁ e deﬁ brylacji stężenie tlenu nie wzrasta, jeśli urządzenia do

wentylacji (worek samorozprężalny, worek oddechowy, re-

spirator) są podłączone do rurki intubacyjnej bądź źródło

tlenu zostało odsunięte na co najmniej 1 m poza usta pa-

cjenta 50,51 . Jedno badanie opisuje, że gdy tlen jest dostarcza-

ny w przestrzeniach zamkniętych bez właściwego przewie-

trzania, stężenie tlenu wzrasta, a czas jego usuwania z oto-

czenia wydłuża się 52 .

Ryzyko zapłonu w trakcie deﬁ brylacji może być zmi-

nimalizowane przez zachowanie następujących środków

ostrożności:

Zdejmij pacjentowi maskę tlenową lub wąsy tleno-

we i odsuń je na odległość co najmniej 1 metra od jego

klatki piersiowej.

Pozostaw worek samorozprężalny, jeśli jest podłączony

do rurki intubacyjnej lub innych nadgłośniowych przy-

rządów służących do udrażniania dróg oddechowych.

Alternatywnie rozłącz worek samorozprężalny od rur-

ki intubacyjnej lub innych nadgłośniowych przyrządów

służących do udrażniania dróg oddechowych i odsuń na

odległość co najmniej 1 metra od klatki piersiowej pa-

cjenta w trakcie wykonywania deﬁ brylacji.

Jeżeli pacjent jest podłączony do respiratora, na przykład

na sali operacyjnej lub na oddziale intensywnej terapii,

pozostaw zamknięty układ oddechowy respiratora pod-

łączony do rurki intubacyjnej, o ile uciskanie klatki pier-

siowej nie przeszkadza w dostarczaniu odpowiedniej ob-

jętości oddechowej. Gdyby tak się działo, zastąp pracę

respiratora wentylacją za pomocą worka samorozprężal-

nego, który można pozostawić połączony z układem lub

rozłączyć i odsunąć na odległość co najmniej 1 metra. Je-

śli rury respiratora są odłączone, upewnij się, że znajdują

się co najmniej 1 metr od pacjenta lub, co bezpieczniej-

Automatyczna analiza rytmu

AED posiada mikroprocesory analizujące różne cechy

EKG, włączając w to częstotliwość i amplitudę. Rozwijająca

się technologia powinna wkrótce umożliwić AED dostarcza-

nie informacji na temat częstotliwości i głębokości uciska-

nia klatki piersiowej w trakcie RKO, co pozwoli na poprawę

jakości wykonywania BLS przez wszystkich ratowników 34,35 .

Automatyczne deﬁ brylatory zewnętrzne zostały grun-

townie sprawdzone w zakresie prawidłowości rozpoznawa-

nia rytmów serca na podstawie zapisanych w ich pamięci

danych w wielu badaniach u dorosłych 36,37 i dzieci 38,39 . Za-

pewniają one bardzo dokładną analizę rytmu. AED nie są

przeznaczone do wykonywania zsynchronizowanych wyła-

dowań, zalecają natomiast wykonywanie deﬁ brylacji w VT,

jeżeli częstość, morfologia i czas trwania załamka R prze-

kraczają zaprogramowane wartości. Większość AED wy-

maga przerwania uciśnięć klatki piersiowej ( hands-oﬀ pe-

riod ) w czasie analizy rytmu. Choć długość tej pauzy może

być różna, to jednak w znaczący sposób przerywa uciśnięcia

klatki piersiowej 40 i jest istotnym czynnikiem wpływającym

niekorzystnie na wynik odległy resuscytacji 41 . Producenci

powinni zrobić wszystko, co w ich mocy, by w urządzeniach

maksymalnie skrócić czas analizy, co zapewni minimalizację

przerw w uciskaniu klatki piersiowej.

Postępowanie przed defibrylacją

Skracanie przerwy przeddefibrylacyjnej

Czas pomiędzy przerwaniem uciśnięć klatki piersiowej

a wykonaniem deﬁ brylacji (przerwa przeddeﬁ brylacyjna)

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

Elektroterapia: automatyczne defibrylatory zewnętrzne, defibrylacja, kardiowersja i stymulacja

sze, wyłącz respirator. Nowoczesne respiratory po roz-

szczelnieniu układu generują masywny strumień tlenu.

W czasie normalnego użytkowania na oddziale inten-

sywnej terapii, kiedy respirator jest podłączony do rurki

intubacyjnej, tlen z respiratora jest wydalany przez głów-

ny zawór z dala od strefy deﬁ brylacji. Pacjenci na od-

działach intensywnej terapii mogą być zależni od wen-

tylacji dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym ( Po-

sitive End Expiratory Pressure – PEEP), która pozwala

utrzymać odpowiedni poziom utlenowania. Podczas

kardiowersji, gdy spontaniczne krążenie potencjalnie

umożliwia utrzymanie utlenowania krwi, właściwe jest,

aby podczas dostarczania wyładowania pacjent w stanie

krytycznym pozostawał podłączony do respiratora.

Minimalizuj ryzyko iskrzenia w trakcie deﬁ brylacji.

Mniej prawdopodobne jest powstanie iskry przy uży-

ciu elektrod samoprzylepnych, niż kiedy używa się tra-

dycyjnych łyżek.

Niektóre wczesne wersje urządzenia do uciskania klat-

ki piersiowej LUCAS są napędzane tlenem i podczas pra-

cy wyrzucają nadmiar gazu ponad klatkę piersiową pacjenta.

Zostało stwierdzone, że używając tego typu urządzeń, po-

wstaje wysokie stężenie tlenu nad klatką piersiową pacjenta,

szczególnie w zamkniętych przestrzeniach, jak tylny prze-

dział karetki. Dlatego podczas deﬁ brylacji należy szczegól-

nie uważać, gdy używany jest model napędzany tlenem 52 .

tość klatki piersiowej 57 . Osoba obsługująca deﬁ brylator po-

winna zawsze mocno naciskać na łyżki, optymalnie siłą 8 kg

u osób dorosłych i 5 kg u dzieci w wieku 1–8 lat, o ile deﬁ -

brylacja jest wykonywana przy użyciu łyżek dla dorosłych 58 .

Siłę 8 kg mogą wygenerować wyłącznie najsilniejsi członko-

wie zespołu resuscytacyjnego, dlatego zaleca się, aby właśnie

oni obsługiwali deﬁ brylator w czasie resuscytacji. W prze-

ciwieństwie do elektrod samoprzylepnych, powierzchnię

klasycznych łyżek stanowi warstwa metalu i z tego powo-

du, w celu poprawienia przewodnictwa elektrycznego, wska-

zane jest umieszczenie pomiędzy metalem a skórą pacjen-

ta materiału przewodzącego. Używanie metalowych łyżek

bez materiału przewodzącego zwiększa znacznie opór klatki

piersiowej, podnosząc ryzyko powstania łuku elektrycznego

i pogłębienia oparzeń skóry na skutek deﬁ brylacji.

Ułożenie elektrod

Nie prowadzono dotychczas badań klinicznych, oce-

niających ułożenie elektrod jako czynnika wpływającego na

ROSC lub przeżycie w zatrzymaniu krążenia w mechaniz-

mie VF/VT. Przepływ prądu przez mięsień sercowy w trak-

cie wyładowania będzie największy, jeśli pomiędzy elektro-

dami znajdzie się okolica serca objęta migotaniem, np. ko-

mory w przypadku VF/VT, a przedsionki w przypadku

migotania przedsionków ( Atrial Fibrillation – AF). Dlate-

go optymalne ułożenie elektrod może nie być takie samo

w przypadku leczenia arytmii komorowych i arytmii przed-

sionkowych.

Coraz więcej pacjentów posiada wszczepialne roz-

ruszniki serca lub kardiowertery-deﬁ brylatory ( Implantable

Cardioverter Deﬁ brillator – ICD). Takim pacjentom zaleca

się noszenie bransoletek informacyjnych, gdyż wszczepio-

ne urządzenia mogą ulec uszkodzeniu w trakcie deﬁ bryla-

cji, jeśli pomiędzy elektrodami umieszczonymi dokładnie

nad nimi przebiegnie impuls elektryczny 59,60 . Dlatego nale-

ży umieścić łyżki deﬁ brylatora w odległości od urządzenia

(co najmniej 8 cm) 59 bądź zastosować alternatywne ułoże-

nie elektrod (przednio-boczne, przednio-tylne), jak opisa-

no poniżej.

Plastry zawierające leki mogą utrudniać dobry kontakt

elektrod deﬁ brylatora ze skórą, powodując powstanie łuku

elektrycznego lub oparzeń, jeśli elektrody w trakcie deﬁ bry-

lacji są przyłożone dokładnie nad plastrem 61,62 . Należy usu-

nąć plastry z lekami i przetrzeć powierzchnię skóry, zanim

przyłoży się elektrody.

Technika umieszczania łyżek i elektrod

na klatce piersiowej

Optymalna technika deﬁ brylacji ma na celu dostarcze-

nie prądu do mięśnia sercowego objętego migotaniem, po-

konując minimalny opór klatki piersiowej. Opór przezklat-

kowy znacząco waha się w zależności od masy ciała pacjen-

ta i wynosi około 70–80 Ω u dorosłych 53,54 . Techniki opisane

poniżej mają zapewnić umieszczenie zewnętrznych elektrod

(klasycznych lub samoprzylepnych) w optymalnej pozycji,

która umożliwi minimalizację oporu przezklatkowego.

Usuwanie owłosienia z klatki piersiowej

U pacjentów z owłosioną klatką piersiową pod elektro-

dą zostaje „uwięziona” warstwa powietrza, która powodu-

je niedostateczny kontakt elektrody ze skórą. Zwiększa to

opór, zmniejsza skuteczność deﬁ brylacji, stwarza ryzyko po-

wstania łuku elektrycznego (iskrzenia) pomiędzy elektrodą

a skórą i pomiędzy elektrodami oraz zwiększa prawdopo-

dobieństwo oparzenia klatki piersiowej pacjenta. Koniecz-

ne może być szybkie ogolenie miejsca przyłożenia elektrod,

ale nie powinno się opóźniać deﬁ brylacji, jeżeli golarka nie

jest natychmiast dostępna. Golenie klatki piersiowej zmniej-

sza nieznacznie opór przezklatkowy i zaleca się je przy wy-

konywaniu planowej kardiowersji deﬁ brylatorem jednofa-

zowym 55 . Natomiast efektywność fali dwufazowej z kom-

pensacją oporu może nie być wrażliwa na zwiększony opór

elektryczny klatki piersiowej 56 .

Ułożenie elektrod podczas zatrzymania krążenia i w aryt-

miach komorowych

Elektrody (zarówno klasyczne, jak i samoprzylepne) na-

leży umieścić w miejscu typowym – pozycja mostkowo-ko-

niuszkowa. Prawą elektrodę (mostkową) należy umieścić po

prawej stronie mostka, poniżej obojczyka, a koniuszkową

w linii środkowopachowej, w przybliżeniu na wysokości od-

prowadzenia V6 EKG lub kobiecej piersi, ale nie nad tkanką

gruczołu piersiowego. Ważne jest, aby ta elektroda była uło-

żona wystarczająco bocznie. Inne akceptowane ułożenia ły-

żek obejmują:

Obie elektrody na bocznych ścianach klatki piersiowej,

po prawej i lewej stronie ( bi-axillary ).

Siła przyłożenia łyżek

Jeśli używa się łyżek, należy je mocno przycisnąć do

ściany klatki piersiowej. Zmniejsza to opór, przez zapewnie-

nie lepszego kontaktu elektrody ze skórą, i zmniejsza obję-

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

www.prc.krakow.pl

Ch.D. Deakin, J.P. Nolan, K. Sunde, R.W. Koster

Jedna elektroda w standardowej koniuszkowej pozycji,

a druga w górnej części pleców po prawej stronie.

Jedna elektroda z przodu nad lewą okolicą przedserco-

wą, druga elektroda z tyłu w stosunku do serca, tuż po-

niżej lewej łopatki.

Nie ma znaczenia która elektroda (koniuszek–mostek)

znajdzie się w której pozycji.

Wykazano zmniejszenie oporu klatki piersiowej, jeże-

li elektroda koniuszkowa nie jest układana na piersi u ko-

biet 63 . Asymetrycznie ukształtowana elektroda koniuszkowa

ma mniejszy opór, kiedy ułożona jest podłużnie, a nie po-

przecznie 64 .

redukującym dostarczaną energię lub wykorzystywać tryb

pediatryczny, o ile jest dostępny. Jeżeli nie ma takiej możli-

wości, stosuje się urządzenie niezmodyﬁ kowane, dbając, aby

duże elektrody nie zachodziły na siebie. Nie zaleca się użycia

AED w przypadku dzieci poniżej 1. roku życia.

Materiał przewodzący

W przypadku stosowania elektrod klasycznych należy

używać jednorazowych podkładek żelowych, by zmniejszyć

opór na granicy elektroda–skóra. Pasty i żele do deﬁ bryla-

cji mogą się rozlać pomiędzy elektrodami, wywołując po-

tencjalne ryzyko iskrzenia i dlatego nie powinny być uży-

wane. Nie należy jednak używać łyżek bez podkładek żelo-

wych, ponieważ zwiększony w ten sposób opór elektryczny

klatki piersiowej zmniejsza skuteczność deﬁ brylacji i zwięk-

sza ciężkość oparzeń skóry oraz ryzyko powstania łuku elek-

trycznego, co może doprowadzić do pożaru lub wybuchu.

Ułożenie elektrod w arytmiach przedsionkowych

Migotanie przedsionków podtrzymywane jest poprzez

mechanizm pętli re-entry zakotwiczonej w lewym przed-

sionku. Ponieważ lewy przedsionek jest położony z tyłu klat-

ki piersiowej, ułożenie elektrod powodujące przepływ prądu

ku tyłowi może być teoretycznie skuteczniejsze w arytmiach

przedsionkowych. Mimo że niektóre badania wykaza-

ły większą skuteczność przednio-tylnego ułożenia elektrod

w porównaniu z typowym przednio-koniuszkowym w kar-

diowersji migotania przedsionków 65,66 , większość badań nie

wykazała jakiejkolwiek przewagi żadnego specyﬁ cznego

ułożenia elektrod 67,68 . Stosując energię dwufazową z kom-

pensacją oporu, skuteczność kardiowersji w mniejszym stop-

niu zależy od sposobu ułożenia elektrod 56 . Wszystkie poniż-

sze ułożenia elektrod wydają się bezpieczne i skuteczne przy

kardiowersji przedsionkowych zaburzeń rytmu:

Pozycja typowa przednio-koniuszkowa

Pozycja przednio-tylna (jedna elektroda z przodu w le-

wej okolicy przedsercowej, druga elektroda z tyłu w sto-

sunku do serca, tuż poniżej lewej łopatki).

Porównanie elektrod samoprzylepnych i klasycznych

łyżek

Używanie elektrod samoprzylepnych do rutynowego

monitorowania oraz deﬁ brylacji jest w praktyce korzystniej-

sze w porównaniu z łyżkami klasycznymi 73-77 . Ponieważ są

one bezpieczne i efektywne, preferuje się ich użycie zamiast

klasycznych łyżek do deﬁ brylacji 72 . Szczególną uwagę po-

winno się zwrócić na stosowanie elektrod samoprzylepnych

w sytuacjach, kiedy ryzyko zatrzymania krążenia jest wyso-

kie oraz kiedy dostęp do pacjenta jest utrudniony. Mają one

podobny do klasycznych łyżek opór 71 (a co za tym idzie –

skuteczność) 78,79 i umożliwiają osobie przeprowadzającej de-

ﬁ brylację wykonanie wyładowania z zachowaniem bezpiecz-

nej odległości od pacjenta, bez potrzeby pochylania się nad

nim (co ma miejsce w wypadku łyżek). W porównaniu ze

standardowymi elektrodami EKG zarówno elektrody samo-

przylepne, jaki i łyżki zapewniają szybsze wykonanie pierw-

szego wyładowania, jeśli używa się ich do wstępnego mo-

nitorowania rytmu. Porównując z łyżkami, elektrody samo-

przylepne są „szybsze” 80 .

Kiedy używane są podkładki żelowe pod łyżki, zawar-

ty w nich żel elektrolitowy zostaje spolaryzowany w trakcie

deﬁ brylacji, co powoduje, że po deﬁ brylacji pogarsza się jego

przewodnictwo. Jeśli używa się ich do monitorowania rytmu,

można obserwować rzekomą asystolię, trwającą około 3–4

minuty; zjawiska tego nie obserwuje się, gdy używa się elek-

trod samoprzylepnych 74,81 . Gdy wykorzystuje się łyżki z pod-

kładkami żelowymi, diagnozę asystolii należy potwierdzać,

używając raczej niezależnych elektrod EKG, aniżeli łyżek.

Faza oddechowa

Opór klatki piersiowej zmienia się w trakcie oddycha-

nia i osiąga najmniejsze wartości na końcu wydechu. Jeśli to

możliwe, deﬁ brylacja powinna być wykonana w tej fazie od-

dychania. Dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP)

zwiększa opór i powinno być zminimalizowane w trakcie

deﬁ brylacji. Auto-PEEP (pułapka powietrzna) bywa szcze-

gólnie wysoki w astmie, co może powodować konieczność

użycia większych niż zwykle energii deﬁ brylacji 69 .

Rozmiar elektrod

Association for the Advancement of Medical Instru-

mentation wydaje rekomendacje dotyczące minimalnego

rozmiaru poszczególnych elektrod i zaleca, aby suma ich po-

wierzchni nie była mniejsza niż 150 cm 2 70 . Większe elektro-

dy mają mniejszy opór, ale nadmiernie duże elektrody mogą

prowadzić do zmniejszenia przepływu prądu przez mięsień

sercowy 71 .

Do deﬁ brylacji u dorosłych używa się z dobrym skutkiem

tak elektrod klasycznych, jak i samoprzylepnych o średnicy 8–

–12 cm. Skuteczność deﬁ brylacji może być większa w przy-

padku elektrod o średnicy 12 cm niż tych o rozmiarze 8 cm 54,72 .

Standardowy AED może być stosowany u dzieci po-

wyżej 8. roku życia. U dzieci pomiędzy 1. i 8. rokiem ży-

cia należy używać elektrod pediatrycznych, z urządzeniem

Analiza kształtu fali migotania

Możliwe jest, z różną wiarygodnością, przewidywa-

nie skuteczności deﬁ brylacji na podstawie analizy kształtu

fali migotania 82-101 . Jeśli w badaniach prospektywnych uda

się ustalić optymalny do wykonania deﬁ brylacji kształt fali

migotania i moment wykonania wyładowania, możliwe sta-

nie się zapobieganie nieskutecznym wyładowaniom wysoką

energią, a tym samym zminimalizowanie uszkodzenia mio-

kardium. Ta technologia jest ciągle badana, lecz jej dotych-

czasowa czułość i swoistość są niewystarczające, by wprowa-

dzić analizę fali VF do praktyki klinicznej.

www.erc.edu

Wytyczne resuscytacji 2010

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: