Badanie klatki piersiowej i płuc
Klatka piersiowa
Badanie fizyczne klatki piersiowej – duża przydatność kliniczna
Zestawia się jego wyniki ze zdjęciem rtg klatki piersiowej (tomografią, itd..)
Obydwie metody przesiewowego badania klinicznego są niezastąpione
Tylko badanie fizyczne wykrywa objawy napadu astmy (świsty, furczenia)
Tylko badanie rtg (TK) może wykryć naciek lub guz leżący głębiej niż 5 cm pod powierzchnią klatki piersiowej
Porządek badania:
1) Oglądanie (inspectio)
2) Obmacywanie (palpatio)
3) Opukiwanie (percussio)
4) Osłuchiwanie (auscultatio)
Klatka piersiowa – zasady badania
Dobre oświetlenie i cisza
Rozebranie się do pasa
4 ważne, ogólne zasady badania:
Stałe porównywanie wyników badania w symetrycznych miejscach obydwóch stron klatki piersiowej - chory jest sam dla siebie kontrolą
Badanie od góry do dołu
Badanie od przodu w pozycji leżącej i siedzącej a od tyłu tylko w siedzącej – skrzyżowanie kończyn górnych na piersi – rozsunięcie łopatek
Klatka piersiowa – zasady badania – c.d.
Zasady badanie – c.d.:
Rzutowanie zmian stwierdzanych na powierzchni klatki piersiowej na poszczególne pola i płaty płuc (dobra znajomość anatomii lub porównanie z rentgenogramem)
Znajomość topografii klatki piersiowej – niezbędna do przeprowadzenia i interpretacji badania
Klatka piersiowa – topografia
Klatka piersiowa – topografia – c.d.
Struktury anatomiczne klatki piersiowej, możliwe do zidentyfikowania podczas zewnętrznej obserwacji, służą do topograficznego opisu objawów znajdowanych podczas badania
Ich umiejscowienie - wyznaczenie punktów przecięcia linii poziomych i linii pionowych, które można wyznaczyć na ścianie klatki piersiowej
Określenie poziomu umiejscowienia objawu lub zmian potrzebne
Umiejętność liczenia żeber i międzyżebrzy
Ważny punkt orientacyjny na przedniej ścianie klatki piersiowej - kąt mostkowy (lub kąt Ludwika) – kąt między płaszczyzną rękojeści mostka i płaszczyzną trzonu
Ułożenie palców na wcięciu rękojeści mostka i przesunięcie 6-7 cm w dół
W bok – II chrząstka żebrowa a pod nią II międzyżebrze
Przesuwanie palców skośnie w dół i liczenie żeber i międzyżebrzy
U kobiet z dużym biustem – odsunięcie w górę i na bok
Z tyłu liczenie trudniejsze
Dolny kąt łopatki – na poziomie VII żebra lub VII międzyżebrza
Dolna część – lokalizacja wolnego brzegu XII żebra i liczenie do góry
Lokalizacja wyrostków kolczystych kręgów piersiowych – Th4-TH12 – wyrostki niżej od odpowiadających trzonów i żeber
W pionie objawy umiejscawia się według topograficznych linii - w wyobraźni lub realnie nakreślonych na skórze klatki piersiowej
Przód:
Linia mostkowa środkowa - od wcięcia w górnej krawędzi rękojeści mostka do szczytu wyrostka mieczykowatego
Linie mostkowe, prawa i lewa - biegnące wzdłuż prawej i lewej krawędzi mostka
Linie środkowo-obojczykowe, prawa i lewa - przebiegające od środka obojczyka w dół
Przód – c.d.:
Linia przymostkowa - w połowie odległości pomiędzy linią mostkową a linią środkowo-obojczykową
Linia pachowa przednia - stanowi przedłużenie przedniego fałdu pachowego
Bok:
Linia pachowa tylna - pionowo w dół wzdłuż tylnego fałdu pachy
Linia pachowa środkowa -w połowie odległości między tymi liniami przednią i tylną
Topograficzne linie na bocznej ścianie klatki piersiowej
Od lewej:
Linia pachowa tylna
Linia pachowa środkowa
Linia pachowa przednia
Tył:
Linie łopatkowe - przechodzą przez szczyt łopatek
Linia kręgosłupowa środkowa - przechodzi wzdłuż wyrostków kolczystych kręgów piersiowych
Linie przykręgosłupowe - znajdują się w połowie odległości między liniami łopatkowymi a linią kręgosłupową środkową
Okolice topograficzne klatki piersiowej:
Nadobojczykowe (ponad obojczykiem)
Podobojczykowe (pod obojczykiem)
Sutkowe (w okolicy sutków)
Okolice pachowe (w obrębie pach)
Nadgrzebieniowe (ponad grzebieniami łopatek)
Międzyłopatkowe (między przyśrodkowymi krawędziami łopatek)
Podłopatkowe (poniżej łopatek)
Granice określane za pomocą linii żeber i odpowiednich linii pionowych
Odniesienie obserwacji i badania klatki piersiowej przede wszystkim do płuc
Dążenie do umiejscowienia na powierzchni ściany klatki piersiowej objawów powstających wewnątrz
Rzut miejsc na ścianie klatki piersiowej do wewnątrz, na anatomiczne struktury płuc, głównie płaty
Sposób niedokładny, orientacyjny
Podawanie wyników w sposób ogólny, np. szczyt płuca prawego, podstawa płuca lewego, itd..
Rzut płatów płuc na ścianę klatki piersiowej: a — z prawego boku, b — z lewego boku,
Rzut płatów płuc na ścianę klatki piersiowej od przodu
Ważne wiadomości z zakresu anatomii tchawicy i oskrzeli
Rozdwojenie tchawicy:
Od przodu - poziom kąta mostkowego
Od tyłu - poziom wyrostka kolczystego IV kręgu piersiowego
Budowa drogi oddechowej
Mięśnie wspomagające wdech:
Czworoboczne
Mostkowo-obojczykowo-sutkowe
Mięśnie pochyłe
Mięśnie wspomagające wydech:
Mięśnie przedniej ściany brzucha
W prawidłowych warunkach mięśnie te nie biorą udziału w oddychaniu lub tylko podczas wzmożonego wysiłku
W warunkach chorobowych – zauważalne działanie tych mięśni również w stanie spoczynku – duszność i niewydolność oddechowa
Wymiary klatki piersiowej:
Wymiar przednio-tylny - mierzy się na zdjęciu rtg klatki piersiowej w projekcji bocznej od Th8 do wewnętrznej powierzchni mostka
Wymiar boczny - rozciąga się między dolnymi brzegami klatki piersiowej na poziomie prawej kopuły przepony
Stosunek wymiaru przednio-tylnego do bocznego wynosi od 0,8 do 1,0 (w warunkach prawidłowych u osoby dorosłej)
Klatka piersiowa – badanie
Oglądanie:
Kształt klatki piersiowej
Częstość oddechów w spoczynku
Rytm oddechów
Okres trwania wdechu i wydechu
Głębokość oddechów i amplituda ruchów oddechowych, ich symetryczność
Wysiłek mięśni oddechowych
Zapadanie się międzyżebrzy w czasie wdechu, ich uwypuklanie się podczas wydechu
Zaangażowanie w oddychanie w spoczynku pomocniczych mięśni oddechowych
Klatka piersiowa – badanie – c.d.
Prawidłowy noworodek
Klatka piersiowa prawidłowego noworodka jest w przybliżeniu okrągła lub kształtu beczkowatego w przekroju poprzecznym
Zdrowa osoba dorosła
Prawidłowo u osób dorosłych stosunek średnicy przednio-tylnej do bocznej waha się od 0,8 do 1,0
Zwiększenie średnicy przednio-tylnej w stosunku do średnicy bocznej
U ludzi z płaską klatką piersiową bez chorób układu oddechowego może się obniżać nawet do 1:2
U wielu pacjentów z rozedmą obydwa wymiary mogą się do siebie zbliżać (klatka piersiowa beczkowata) - objaw niepewny - starzenie
Zwiększenie wymiaru przednio-tylnego może być zależne od tylnego wygięcia kręgosłupa w odcinku piersiowym (kyphosis), nie związanego z chorobą układu oddechowego
Kurza klatka piersiowa (pectus carinatum, pectus gallinaceum) :
Zwykłe następstwo przewlekłej choroby dróg oddechowych w dzieciństwie
Miejscowe uwypuklenie mostka i chrząstek żeber, z częstym wciągnięciem żeber wytwarzających symetryczne poziome bruzdy (bruzdy Harrisona) ponad krawędziami żeber
Nadmierne rozdymanie niedostatecznie skostniałego szkieletu klatki piersiowej
Częste następstwo krzywicy
Klatka piersiowa kurza (ptasia)
Klatka piersiowa lejkowata (pectus excavatum):
Wada rozwojowa - zlokalizowane zagłębienie dolnej części mostka lub — rzadziej — zagłębienie całego trzonu mostka wraz z przymocowanymi chrząstkami żebrowymi
Na ogół nie wywołuje żadnych dolegliwości
Przy znacznym przesunięciu - uciśnięcie serca pomiędzy mostkiem a trzonami kręgów
Przemieszczenie uderzenia koniuszkowego w lewo
Czasem - ograniczenie pojemności wentylacyjnej płuc
Klatka piersiowa lejkowata (wydrążona)
Tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa w odcinku piersiowym (kyphoscoliosis thoracalis):
Spowodowane właściwie skrętem kręgosłupa wokół własnej osi
Stopień skrzywienia jest różny - od drobnych zmian do dużych zniekształceń okaleczających i powodujących inwalidztwo
Zmiana pozycji śródpiersia w stosunku do przedniej ściany klatki piersiowej (w znacznym zniekształceniu)
Kyphoscoliosis – c.d.:
Nieprawidłowe położenie tchawicy i uderzenia koniuszkowego, błędnie odnoszone do choroby serca lub układu oddechowego
Ciężkie zniekształcenie – głęboki wpływ na czynność płuc – zmniejszenie pojemności wentylacji, zwiększenie pracy oddychania
Niedotlenienie krwi, niewydolność oddechowa w młodym wieku
Operacje na klatce piersiowej:
Zniekształcenia i skrzywienie kręgosłupa
Klatka piersiowa – ściana
Zmiany skórne:
Wykwity na skórze
Sarkoidy lub inne guzki
Ogniska plamicy, siniaki, blizny
Ropiejące zatoki na skórze
Objaw dekoltu (zaczerwienienie i gęsia skórka w okolicy szyi i górnej części klatki – zaawansowana niewydolność oddechowa – POChP)
Klatka piersiowa – ściana – c.d.
Zmiany podskórne:
Zgrubienia zapalne
Przerzutowe guzki nowotworowe
Nerwiakowłókniaki, tłuszczaki
Wymagają nieraz dalszej diagnostyki za pomocą aspiracji lub biopsji
Zmiany w gruczołach sutkowych
Powiększenie pachowych węzłów chłonnych
Zmiany naczyniowe:
Pajączkowate teleangiektazje
Poszerzone połączenia naczyniowe:
Tętnicze w zwężeniu cieśni aorty
Żylne w zatkaniu żyły głównej górnej
Miejscowe uwypuklenia i zniekształcenia:
Obojczyki, łopatki, mostek, żebra
Połączenia kostnochrząstkowe
Wyrostki ościste
Miejscowa bolesność uciskowa:
Złamanie lub pęknięcie żebra
Guz naciekający ścianę klatki piersiowej
Uraz
Schorzenia kręgosłupa
Ból opłucnowy
Ból wychodzący z korzenia nerwowego
Odma podskórna:
Obecność powietrza w tkance podskórnej
Może być przyczyną rozlanego obrzmienia ściany klatki piersiowej, szyi, a w niektórych przypadkach również twarzy
Charakterystyczne trzeszczenie podczas palpacji wypełnionej powietrzem tkanki
Powikłanie:
Odmy opłucnowej – zwłaszcza podczas ewakuacji
Odmy śródpiersiowej – zamiast tonów serca – odgłos mieszania płynu
Ocena częstości, rytmu i wysiłku mięśniowego w oddychaniu
Akt wdechowo-wydechowy - ustabilizowana częstość - w spoczynku 12-20/min
Zbliżone wielkości objętości powietrza, nabieranego w czasie wdechu i usuwanego w czasie wydechu
Brak odczuwania wysiłku mięśniowego w spoczynku
Rozluźnienie mięśni pomocniczych
W chorobie – zwiększona praca mięśni
Zaburzenia mogą więc dotyczyć:
Częstości oddechów
Rytmu
Wysiłku oddechowego
Różny układ i nasilenie - zależnie od działania wielu bodźców patogennych
Typowe formy zaburzeń:
Oddech Kussmaula
Oddech Cheyne’a-Stokesa
Oddech Biota
Oddech wzdychający
Znaczne zwiększenie ruchów i objętości wdechowych i wydechowych
Brak przyspieszenia lub nawet ze zwolnieniem częstości oddechów
Działanie pomocniczych mięśni oddechowych
Oddech ten wywołuje kwasica metaboliczna (asthma ketoticum)
Oddychanie nasila i spłyca się cyklicznie
Okresy głębokiego oddechu zmieniają się z okresami oddechu coraz płytszego i bezdechu
U dzieci i osób starszych - może pojawić się podczas snu.
Inne przyczyny: niewydolność krążenia, mocznica, toksyczna depresja nerwowych ośrodków oddychania, uszkodzenia mózgu (w obrębie obu półkul mózgowych lub międzymózgowia)
Zmniejszenie wrażliwości na PaCO2
Oddech bezładny (oddech Biota)
Zupełna nieregularność oddechów
Płytki lub głęboki, wystąpić mogą krótkie okresy bezdechu
Przyczyny:
Toksyczna depresja nerwowej regulacji oddychania
Uszkodzenia mózgu, typowo na poziomie rdzenia
Oddech przerywany westchnieniami (głębokimi wdechami)
Oddech przerywany przez częste westchnienia
Możliwość zespołu hiperwentylacji
Częsta przyczyna duszności i zawrotów głowy (zasadowica oddechowa)
Często u osób z psychonerwicą (asthma neuroticum)
Zaburzenia rytmu oddychania - podsumowanie
a — prawidłowe oddychanie
b — oddech Kussmaula
c — oddech Biota
d — oddech Cheyne’a-Stokesa
e — oddech wzdychający
Oddychanie w zaporowych chorobach płuc
Wydech - przedłużony z powodu zwiększonego oporu dróg oddechowych
Jeśli chory musi zwiększyć częstość oddychania, nie ma dość czasu na pełny wydech
Klatka piersiowa nadmiernie rozszerza się (pułapka powietrza), a oddech staje się płytszy
Wydech przez zasznurowane usta – zapobieganie zapadaniu pęcherzyków płucnych pod koniec wydechu (rozedma, POChP)
Oddech powolny (bradypnoë)
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego
Polekowe zahamowanie ośrodków regulacji oddychania
Szybki powierzchowny oddech (tachypnoë)
Restrykcyjne choroby płuc
Gorączka
Niedokrwistość
Uniesienie przepony
Szybki głęboki oddech (hyperpnoë)
Przyczyny częstsze - wysiłek, lęk, kwasica metaboliczna, np. ketoza cukrzycowa
U chorego w stanie śpiączki:
Hipoksja i zawał mózgu
Kwasicę metaboliczna (mocznica, ketoza cukrzycowa)
Hipoglikemie zaburzające ośrodkową regulację oddychania
Oglądanie – sposób badania
Obserwacja od przodu ruchów klatki piersiowej pod kątem symetrii przy jej rozszerzaniu się
Upośledzenie jednostronne lub obustronne
Niekiedy w czasie wdechu może - paradoksalne zapadanie się klatki piersiowej wskutek np. pociągania przez zrosty
Obserwacja z profilu – ruch mostka do przodu – wychylenie większe niż 450 od poziomu - nieprawidłowe
Badanie – oglądanie - c.d.
Wdech – c.d.:
Obserwacja od tyłu – boczne wychylenia klatki piersiowej
U chorego leżącego – obserwacja od strony stóp chorego
Niekiedy – paradoksalne zapadnięcie mostka na szczycie wdechu
Bierne zmniejszanie wymiarów
W spoczynku - jedynie niewielki udział mięśni przedniej ściany brzucha
Wydech – c.d.:
Obserwacja skurczu mięśni brzucha tuż przed kolejnym wdechem
Skurcz mięśni brzucha w późnej fazie wydechu z zamknięciem warg - objaw patologiczny
Podświadome przyjmowanie przez chorego pozycji siedzącej z podparciem na łokciach
Jeśli objaw ten występuje od dłuższego czasu - otarcia lub wręcz modzele w okolicy łokci
Zwiększenie wysiłku wdechowego
Udział dodatkowych mięśni wdechowych (mięśni czworobocznych, pochyłych i mostkowo-obojczykowo –sutkowych
Rozedma płuc - zwiększona spoczynkowa objętość płuc - wzmożony wysiłek w celu uzyskania potrzebnego do wentylacji zwiększenia objętości wewnątrz klatki piersiowej
Zapora w drogach oddechowych - nieżyt oskrzeli
Zwiększenie wysiłku oddechowego – c.d.:
Zmniejszenie podatności płuc - zwłóknienie śródmiąższowe
Wzmożenie wentylacji:
Zator płuc
Zapalenie płuc
Niewydolność lewej komory serca
Zwiększenie wysiłku wydechowego:
Zapora w oskrzelach
Brak zdolności do prawidłowego, sprężystego zmniejszenia objętości płuc
Jednostronne ograniczenie ruchu przy wydechu
Złamania żeber
Bolesne podrażnienie opłucnej - odruchowy stan kurczowy odpowiednich mięśni międzyżebrowych
Nagromadzenie się płynu w jamie opłucnej
Zrosty blaszek opłucnej
Zatkanie oskrzela do jednego z płuc przez ciało obce lub guz
Brak lub zmniejszenie rozszerzenia się klatki piersiowej na boki - niekiedy połączone z paradoksalnym zapadaniem się dolnej jej części przy wdechu - przewlekłe nadmierne rozdęcie płuc w zaawansowanej rozedmie
Nadmierne rozdęcie płuc - również zwiększenie wdechowych wychyleń mostka w kierunku ku przodowi i ku górze – równomierne wykonywanie ruchów miecha
Prosta obserwacja – duża wartość kliniczna – uzupełniona badaniem rtg i spirometrią
Klatka piersiowa – palpacja
Stosuje się wraz z metodą oglądania do:
Klatka piersiowa – palpacja – c.d.
Badanie ruchów klatki piersiowej
Można przeprowadzić od przodu (w górnej, środkowej i dolnej jej części) oraz od tyłu
...
nozoko