Czytelnikom Nowej Debaty postaci Johna Ioannidisa, naukowca z Uniwersytetu w Joaninie i bostońskiego Uniwersytetu Tafts zajmującego się weryfikowaniem badań medycznych, nie trzeba przedstawiać. Pisaliśmy już o nim w artykule pt. „Na ile można ufać współczesnej medycynie ”. W listopadzie 2010 David H. Freedman, opublikował w piśmie „The Atlantic” artykuł zatytułowany „Lies, Damned Lies, and Medical Science” omawiający wiele aspektów pracy tego badacza, a także jego wpływ na funkcjonowanie środowiska naukowo-medycznego na świecie. Niestety obraz, jaki się wyłania z tego materiału, nie napawa optymizmem. Wynika z niego, że niemała część rezultatów uzyskiwanych w badaniach medycznych jest albo myląca, albo przesadzona, albo po prostu sfałszowana. Ponieważ jakość badań medycznych ma bezpośrednie przełożenie na stosowane codziennie metody leczenia, a tym samym wpływa na zdrowie i życie każdego człowieka, przyjrzyjmy się bliżej wybranym zastrzeżeniom Ioannidisa pod adresem współczesnej medycyny.
Zdaniem Ioannidisa, praktyka pokazuje, że bezpieczniej jest założyć, iż każde nowe odkrycie medyczne jest raczej fałszem niż prawdą. A Ioannidis wie, co mówi. Od wielu lat poszukuje odpowiedzi na fundamentalne pytanie: czy badaniom medycznym można ufać? Jest dzisiaj jednym z najlepszych na świecie ekspertów zajmujących się weryfikacją osiągnięć współczesnej medycyny. Wraz z zespołem swoich współpracowników wielokrotnie udowodnił, że wyniki wielu eksperymentów, w tym również tych „przełomowych”, publikowanych w prestiżowych czaspismach specjalistycznych, są rezultatem błędu bądź manipulacji. Pomimo tego, stanowią one podstawę codziennych praktyk lekarskich, będąc uzasadnieniem dla stosowania antybiotyków, leków na nadciśnienie, dla zwiększonego spożycia błonnika kosztem mięsa, albo dla decyzji o operacji serca bądź kręgosłupa. Taka sytuacja nie jest korzystna dla pacjentów, bo w opinii Ioannidisa aż 90 % publikacji medycznych, będących źródłem wiedzy dla lekarzy, jest obarczona nieprawidłowościami.
Dorobek badawczy Ioannidisa zdobywa coraz większe uznanie w środowisku medycznym. Jego prace są publikowane i cytowane w czołowych naukowych magazynach. Ioannidis jest rozchwytywanym prelegentem przy okazji różnych konferencji naukowych. Niektórzy uważają go za najbardziej wpływowego naukowca naszych czasów. Mimo swojej popularności i reputacji, on sam uważa, że badania medyczne są obecnie tak głęboko dysfunkcjonalne, a badacze podlegają tak wielu konfliktom interesów, że trudno oczekiwać od środowiska medycznego nie tylko zdolności do samonaprawy, ale choćby chęci do postawienia właściwej diagnozy sytuacji.
Nauka oparta na dowodach czy na grantach?
Nieopodal kampusu uniwersyteckiego w Ioaninie, gdzie Ioannidis pracuje, znajduje się gaj Zeusa, w którym zgodnie z mitologią przyszłość przepowiadała niegdyś najstarsza grecka wyrocznia w Dodonie. Dzisiaj w miejscu tym rośnie dąb, którego turyści dotykają w nadziei na uzyskanie przepowiedni dotyczących ich osobistych planów. „Przywożę tutaj wszystkich odwiedzających mnie naukowców,” mówi Ioannidis, „i niemal wszyscy oni pytają drzewo o to samo: czy mój projekt badawczy otrzyma dofinansowanie? ” Jego zdaniem mamy dziś do czynienia z obsesją na punkcie pozyskiwania grantów, co siłą rzeczy pomniejsza rzetelność i bezstronność badań medycznych. „Nauka oparta na dowodach” („evidence-based science”) nagminnie ustępuje miejsca „nauce opartej na grantach” („grant-based science”).
Ioannidis wspomina, że po raz pierwszy natknął się na nieprawidłowości w badaniach medycznych we wczesnych latach 90-tych, kiedy pracował jako młody lekarz i badacz na Uniwersytecie Harvarda. Zajmował się wówczas diagnozowaniem rzadkich chorób, na temat których z oczywistych względów brakowało materiału badawczego. Z tego powodu lekarze nie mieli możliwości stosowania sprawdzonych procedur medycznych, musząc niejednokrotnie kierować się swoją intuicją i zdrowym rozsądkiem. Już wtedy Ioannidis zaobserwował, że medycy mają tendencję do tego, żeby postępować w taki sam sposób bez względu na rodzaj schorzenia. Często stosowali takie same procedury wobec schorzeń pospolitych, co wobec nowotworów czy chorób serca. Ta obserwacja zainspirowała młodego naukowca do tego, aby przeszukać literaturę medyczną pod kątem naukowego uzasadnienia dla stosowanych terapii. Wtedy po raz pierwszy zaobserwował, że wiele z opublikowanych badań nie spełniania fundamentalnych kryteriów naukowych.
Był to czas, w którym ruch zwolenników tzw. medycyny opartej na dowodach (ang. evidence-based medicine) nabierał dopiero rozpędu i młody lekarz postanowił się do niego przyłączyć . Ioannidis podjął współpracę z badaczami z prestiżowego Tufts University, znajdując następnie zatrudnienie na Johns Hopkins University oraz w Narodowym Instytucie Zdrowia (National Institutes of Health, NIH). Młody naukowiec był znakomicie przygotowany do swojej misji. Jeszcze w szkole średniej uchodził za matematycznego geniusza, jednak zdecydował się pójść w ślady swoich rodziców, będących naukowcami, i ukończył medycynę. Dzięki swoim talentom mógł połączyć wiedzę matematyczną z medyczną, stosując w tej ostatniej rygorystyczne zasady analizy statystycznej. Szybko odkrył, jak niestarannie przeprowadza się badania medyczne. „Zakładałem, że wszystko co my, lekarze, robimy jest z gruntu właściwe, i że moją pracą tego dowiodę”, wspomina Ioannidis.
Historia pomyłek i odwołań
Rzeczywistość nie sprostała oczekiwaniom młodego naukowca. Wnikliwa lektura publikacji medycznych uświadomiła Ioannidisowi, jak wiele odkryć o fundamentalnym znaczeniu dla rozwoju medycyny nie znajduje potwierdzenia w późniejszych badaniach. Czasami, ale nie zawsze, informacje o spektakularnych „pomyłkach” przedostają się do mediów popularnych. Dla przykładu, wiadomo już dzisiaj, że takie procedury jak mammografia, kolonoskopia, czy testy PSA są znacznie mniej skuteczne w wykrywaniu nowotworów, niż pierwotnie ogłoszono. Innym przykładem jest wątpliwa skuteczność w leczeniu depresji masowo przepisywanych antydepresantów takich jak Prozac, Paxil i Zoloft. Badania dowiodły, że substancje te są niewiele skuteczniejsze od placebo. Kolejny przykład: wbrew początkowej opinii okazało się, że całkowite unikanie słońca, zamiast zmniejszać, zwiększa ryzyko zachorowania na nowotwór skóry. Jeszcze inną „pomyłką” okazały się zalecenia dotyczące picia dużej ilości wody podczas intensywnego wysiłku fizycznego, co potencjalnie grozi nawet śmiercią. Podobnie nieprawdziwe okazały się długo powtarzane twierdzenia, że jakoby spożywanie rybiego tłuszczu, ćwiczenia fizyczne i rozwiązywanie zagadek intelektualnych zapobiega chorobie Alzheimera. Z kolei różne inne badania dostarczyły sprzecznych rezultatów na temat tego, czy używanie telefonów komórkowych wywołuje raka mózgu; czy 8 godzin snu na dobę jest zdrowe; czy codzienne przyjmowanie aspiryny wydłuża czy skraca życie; oraz czy angioplastyka jest skuteczniejsza od tabletek w udrażnianiu naczyń krwionośnych.
Jednak mnóstwo „pomyłek i odwołań” nigdy nie przedostaje się do mediów. A zdarzają się one w badaniach medycznych niemal codziennie, zauważa Ioannidis. Tzw. zrandomizowane badania kontrolowane, porównujące działanie terapii na dwóch identycznych grupach (leczonej i nieleczonej), przez wiele lat uważano za niemal ostateczny dowód na skuteczność danej interwencji. Niestety, w swojej pracy Ioannidis wykazał, że nawet te najbardziej wiarygodne eksperymenty nie są wolne od pomyłek a obecne w nich błędy są wielorakie: od nieprawidłowo sformułowanych pytań badawczych, poprzez sposób, w jaki badania się projektuje, zły dobór próby i parametrów oceny; wadliwe metody analizowania danych, aż po nieprawidłowy sposób prezentacji wyników. Ważną rolę odgrywają również okoliczności decydujące o tym, które badania nadają się do publikacji w fachowej prasie, a które nie.
Stronniczość, czyli badania z tezą
Taka różnorodność błędów oznacza, że mamy do czynienia z defektem systemowym i Ioannidis wiedział, na czym on polega: „Okazywało się, że podstawowym problemem złych badań jest stronniczość. Czasami była ona widoczna już na pierwszy rzut oka, w innych przypadkach trzeba było przyjrzeć się dokładniej, żeby ją dostrzec”. Badacze przystępują do badań z zamiarem uzyskania określonych rezultatów. I zwykle je otrzymują. Nazbyt często ulegamy złudzeniu, że metoda naukowa jest obiektywna, rygorystyczna, a nawet bezlitosna w oddzielaniu prawdy od tego, co chcielibyśmy uznać za prawdziwe. Jednak w rzeczywistości rezultatami badań naukowych bardzo łatwo jest manipulować. Zniekształcenia zdarzają się nawet bez złych intencji badaczy, nie raz nieświadomie. „Zniekształcić wyniki można praktycznie na każdym etapie procesu badawczego. Zawsze można jakiś aspekt badań wyeksponować bardziej, niż na to zasługuje, lub wybrać go jako podstawę do sformułowania pożądanych wniosków. Istnieje intelektualny konflikt interesów, który motywuje badaczy do odkrywania przede wszystkim tego, co zagwarantuje ich pracy dofinansowanie ”, uważa Ioannidis.
Być może jedynie mniejszość naukowców wykazuje stronniczość w swojej pracy, ale nie zmienia to faktu, że ich badania mają często nieproporcjonalnie duży wpływ na zawartość literatury medycznej. Aby uzyskać dofinansowanie bądź prestiżowy etat, a nawet żeby po prostu utrzymać swoją pracę, badacze muszą publikować artykuły w uznanych czasopismach, w których poziom odrzuceń sięga czasem nawet 90% zgłaszanych tekstów. Nic zatem dziwnego, że najwięcej szans na opublikowanie mają te badania, których rezultaty przykuwają najwięcej uwagi. O ile postawienie intrygującej hipotezy jest stosunkowo łatwe, o tyle znalezienie dla niej potwierdzenia w rzeczywistości jest sporym wyzwaniem. Przy bliższej inspekcji większość rewolucyjnych teorii upada pod ciężarem sprzecznych danych i faktów. Wyobraźmy sobie, że pięć różnych zespołów badawczych postanawia niezależnie od siebie sprawdzić prawdziwość pewnej arcyciekawej hipotezy. Cztery z nich zgodnie z prawdą udowadnia, że jest ona fałszywa, podczas gdy jednemu zespołowi, za pomocą kombinacji przypadku, błędu i manipulacji, udaje się „udowodnić”, że badana hipoteza jest prawdziwa. Nietrudno zgadnąć, które badania zostaną opublikowane w prasie fachowej i które nagłośnią dziennikarze w wieczornym wydaniu wiadomości. Chociaż naukowcom udaje się czasem przyciągnąć uwagę obalając lub przynajmniej poddając w wątpliwość jakąś uznaną teorię, to dużo więcej poklasku zyskuje się poprzez uzupełnienie lub nadanie nowego, nieznanego znaczenia starym teoriom. Potwierdzenie słuszności hipotezy sformułowanej wcześniej przez kogoś innego nie tylko nie zapewnia publikacji, ale może mieć nieprzyjemne konsekwencje zawodowe; nie należy podważać dokonań kolegów.
W późnych latach 90-tych Ioannidis ustanowił swoją „kwaterę główną” na Uniwersytecie w Joaninie. Skompletował zespół i zaczął identyfikować błędy w różnych badaniach. Chociaż w tym samym czasie wielu naukowców zaczęło dostrzegać niepokojąco wysoki współczynnik nieprawidłowości w nauce, Ioannidis był jednym z nielicznych, którzy chcieli tę wiedzę upubliczniać, podpierając się przy tym twardymi danymi, logiką i prawidłową analizą statystyczną. Zadanie, którego się podjął, ciągnęło się latami. Musiał nawet przenieść się na małą wyspę Sikinos na Morzu Egejskim, gdzie – z dala od cywilizacji – mógł czerpać inspirację do pracy z surowego, antycznego otoczenia. W końcu, w 2005 roku opublikował dwa artykuły, które wstrząsnęły fundamentami współczesnej medycyny.
Jeden z nich, zatytułowany „Why Most Published Research Findings Are False” (pl. “Dlaczego większość publikowanych badań naukowych jest błędna”) ukazał się w Internecie w magazynie „PLoS Medicine”, który znany jest z tego, że publikuje teksty nie tyle ze względu na „atrakcyjność wniosków”, ile z uwagi na ich poprawność metodologiczną. W tekście tym Ioannidis przedstawił dowody matematyczne na to, że za błędne wyniki badań odpowiada przeważnie – nawet przy dobrych intencjach badaczy –nieprawidłowy dobór technik badawczych i tendencja do tego, aby koncentrować się bardziej na teoriach atrakcyjnych, a mniej na wiarygodnych. Innymi słowy, jeśli fascynuje nas jakaś hipoteza, która może okazać się fałszywa, a chcemy, żeby okazała się prawdziwa, i mamy nieco dowolności w doborze dowodów, to z dużym prawdopodobieństwem uda nam się udowodnić prawdziwość nawet nieprawdziwej teorii. Zgodnie z opracowanym przez Ioannidisa modelem matematycznym błędnych jest średnio:
• 80 % badań nierandomizowanych (najbardziej powszechnych);
• 25 % badań randomizowanych (stanowiących „złoty standard” badań medycznych)
• 10 % dużych badań radnomizowanych (stanowiących „platynowy standard” w nauce)
Ioannidis twierdzi, że naukowcy dopuszczają się manipulacji, ponieważ koncentrują się przede wszystkim na dokonaniu takich odkryć, które przyśpieszą ich karierę. Kwestie związane z prawidłową metodologią badań naukowych schodzą wówczas na drugi plan. Doug Altman, kierujący Centrum Statystyki Medycznej na Uniwersytecie Oksforda, w nasępujący sposób skomentował ustalenia Ioannidisa : „O ile niektóre szczegóły obliczeń Johna można kwestionować, o tyle co do zasady jego ustalenia są całkowicie prawidłowe.”
Zgodnie z przewidywaniami, środowisko medycznie nie przejęło się zanadto wynikami pracy Ioannidisa. Naukowcy lubią bowiem pogląd, że o ile błędne teorie istotnie przedostają się czasami do prasy fachowej, to potrafią oni skutecznie oddzielić ziarno od plew. Jednak drugi artykuł Ioannidisa z 2005 roku obalił również i ten mit. Tym razem naukowiec zgromadził 49 najbardziej uznanych odkryć opublikowanych w literaturze medycznej od roku 1992. Przy ich doborze zastosował dwa kryteria najbardziej powszechne w środowisku naukowym:
• wybrane artykuły opublikowano w pismach najczęściej cytowanych w całej prasie fachowej
• wszystkie 49 artykułów było najczęściej cytowanymi tekstami w pismach spełniających powyższe kryterium
Publikacje dobrane przez Ioannidisa przyczyniły się do upowszechnienia na masową skalę różnych praktyk medycznych, np. terapii hormonalnej u kobiet po menopauzie, podawania witaminy E w celu zmniejszenia ryzyka choroby serca, stosowania stentów w zapobieganiu atakom serca, podawania małych dawek aspiryny dla obniżenia ciśnienia krwi, zapobiegania zawałom i udarom. Tym razem Ioannidis zmierzył się nie tyle z badaniami na „średnim poziomie”, ale z absolutną „pierwszą ligą” osiągnięć współczesnej nauki.
W 45 artykułach (z wszystkich 49) badacze chwalili się tym, że odkryli skuteczne metody leczenia. Z tej liczby badania opisane w 34 tekstach poddano weryfikacji w ponownych badaniach i aż w 41 % przypadków (14 badań) wykazano, że oryginalne twierdzenia były albo znacznie przesadzone, albo po prostu nieprawdziwe. Skoro 30-50 % spośród najbardziej cenionych badań medycznych okazało się niewiarygodne, to łatwo wyobrazić sobie skalę problemu z badaniami w ogóle. Tym razem Ioannidis opublikował swój artykuł w „Journal of the American Medical Association”
Jak rozumieć znaczenie eksperymentów
Dorobek Ioannidisa nie jest łatwy do zaakceptowania, nie tylko w środowisku medycznym. Trudno pogodzić się z faktem, że nawet najbardziej uznani badacze od czasu do czasu napiszą artykuł, który jest bardziej zorientowany na przyciągnięcie uwagi, a mniej na opisanie rzeczywistych odkryć nawowych. Jednak Ioannidis twierdzi, że wątpliwe odkrycia są plagą nawet czołowych pism medycznych, nie wspominając już o porannych serwisach informacyjnych. Dla przykładu, zwraca on uwagę na nieprzerwany strumień badań w zakresie dietetyki, w których naukowcy przez wiele lat obserwują tysiące ludzi, śledząc skład ich diety, przyjmowane przez nich suplementy i stan ich zdrowia. „Następnie badacze stawiają pytania: Jak zadziałała witamina E? Jaki był skutek przyjmowania witaminy C, D lub A? Jaki wpływ na organizm miało ograniczenie kalorii, spożycie białka albo tłuszczu? Jak zmienił się poziom cholesterolu? Kto i na jaki rodzaj nowotworu zachorował?”, tłumaczy Ioannidis. „Wszystkie uzyskane dane poddaje się następnie przetwarzaniu, jedną po drugiej, i w ten sposób powstają różne korelacje. Te zaś prowadzą do różnych wniosków – na przykład takich, że witamina X zmniejsza ryzyko zachorowania na nowotwór Y, albo że taki pokarm obniża częstotliwość występowanie takiej choroby.” Potem te korelacje publikuje się w mediach. Czytamy zatem rozmaite nagłówki, np: „Zwiększone spożycie tłuszczów Omega 3 nie pomaga pacjentom chorym na serce”, „Warzywa i owoce zmniejszają ryzyko nachorowania na raka wśród palaczy”, albo „Soja pomaga przy zaburzeniach snu u starszych kobiet.”
Kiedy jakieś pięcioletnie badania na 10 tys. ludzi wykazują, że osoby przyjmujące witaminę X rzadziej chorują na nowotwór Y, to wydaje się, że powinniśmy móc zaufać ich wynikom. To z nich pochodzi nasza wiara, że zwiększone spożycie witaminy X jest dla nas dobre. Natomiast lekarze na ich podstawie przekazują pacjentom różne rekomendacje. Jednak w rzeczywistości wyniki tego typu eksperymentów bardzo często zaprzeczają sobie nawzajem. W różnych badaniach raz okazywało się, że witaminy pomagają, a innym razem że nie pomagają zapobiegać nowotworom. Raz spożycie tłuszczów szkodzi na serce, a innym razem na serce szkodzi spożycie węglowodanów. Brak jest nawet jednoznacznych badań rozstrzygających wydawałoby się oczywiste kwestie takie jak to, czy umiarkowana nadwaga skraca, czy wydłuża życie. Według Ioannidisa te niejasności sprawiają, że, najbezpieczniej jest „całkowicie ignorować” wyniki większości badań epidemiologicznych, których średnio 80% i tak nie wytrzymuje próby czasu.
Trzeba pamiętać, że w ogromnej bazie danych, zawierającej rozmaite czynniki nagromadzone w eksperymentach, zawsze pojawiają się jakieś korelacje, które wyglądają na znaczące, ale są dziełem zwykłego przypadku. To tak jakby ze strumienia przypadkowych liter odczytywać ważne treści na podstawie kombinacji znaków, które akurat rzucą nam się w oczy, tłumaczy Ioannidis. Co więcej, nawet jeśli uda się badaczom ustalić rzeczywisty związek między stanem zdrowia a jakimś składnikiem odżywczym, nie oznacza to, że zwiększenie jego spożycia poprawi nasze zdrowie. Spożywamy bowiem tysiące składników, które – oddziałując na siebie – tworzą sieci złożonych powiązań. Modyfikacja dotycząca tylko jednego składnika wywoła „efekt fali” mający konsekwencje zbyt złożone, żebyśmy potrafili je ustalić w eksperymentach.
Nawet jeśli zmiana w zakresie jednego składnika w diecie spowoduje zmianę na lepsze w jednym aspekcie, istnieje duże prawdopodobieństwo, że w innych aspektach taka modyfikacja może wywołać pogorszenie. W efekcie te same manipulacje dietetyczne mogą być jednocześnie korzystne i szkodliwe. Dodatkowo nie znamy długotrwałych konsekwencji różnych modyfikacji dietetycznych, ponieważ badań w tym zakresie nie prowadzi się na tyle długo, żeby je ustalić. Na przykład nie wiemy, czy dieta „obniżająca cholesterol” w rezultacie wydłuży czy skróci długość życia, tego się nie bada. W zamian za to mierzy się łatwe do ustalenia „parametry zdrowia” (ciśnienie krwi, poziom glukozy, stężenie cholesterolu), chociaż od dawna wiadomo jest, że nie mają one w dłuższej perspektywie takiego wpływu na zdrowie, jakiego się oczekuje.
W tych rzadkich przypadkach, kiedy eksperymenty trwają dostatecznie długo, żeby ustalić np. umieralność badanych, ich rezultaty nierzadko zaprzeczają wnioskom sformułowanym (i rozpropagowanym) uprzednio na podstawie badań krótkotrwałych. Dla przykładu, o ile przeważająca ilość badań wiąże nadwagę z różnymi chorobami, o tyle najdłuższy z eksperymentów w tym zakresie nie potwierdził hipotezy, że ludzie z nadwagą umierają wcześniej niż osoby szczupłe. Niektóre badania wykazały nawet , że osoby z niewielką nadwagą żyją dłużej. Nieścisłości takie istnieją obok dodatkowych problemów takich jak ten, że badani zazwyczaj przekłamują rzeczywisty skład swojej diety, badacze popełniają błędy w analizie danych, bądź – rzadziej – dochodzi do zwykłych oszustw (co w anonimowych ankietach okazało się być zjawiskiem bardziej nagminnym, niż przyjęło się uważać).
Nawet jeśli w jakichś badaniach uda się uniknąć poważnych błędów, ustalić prawdziwy i długotrwały wpływ na zdrowie różnych czynników, to w dalszym ciągu nie mamy gwarancji, że akurat dana osoba może odnieść korzyść z obserwowanej zmiany lub interwencji. Jest to spowodowane tym, że eksperymenty uśredniają rezultaty na podstawie wielu pojedynczych wyników. Nie ma pewności, że dana osoba należeć będzie akurat do tej szczęśliwej mniejszości, która w badaniu skorzystała. A nawet jeśli tak się stanie, to i tak korzyści te będą zapewne niewielkie, ponieważ badania opisują zwykle bardzo umiarkowane skutki, na przykład zmieniają ryzyko zachorowania na daną chorobę z małego na nieco mniejsze. W USA cały przemysł badań medycznych pochłania ok. 100 mld dolarów rocznie, ale zdaniem Ioannidisa, są to w dużej części pieniądze wyrzucone w błoto. „Szanse, że uzyskamy z nich użyteczną wiedzę, która wytrzyma próbę czasu, są znikome”, mówi badacz.
W opinii Ioannidisa powyższe zastrzeżenia dotyczą wszystkich obszarów badań medycznych. I wbrew niektórym opiniom, badania dotyczące diety wcale nie są pod tym względem najgorsze. Na przykład eksperymenty nad lekami wprowadziły do całego systemu wyraźny aspekt korupcyjny, potęgujący konflikty interesów. Niemal bezustannie wymyśla się i nagłaśnia w mediach wielorakie związki między genami a różnymi schorzeniami, co stwarza warunki do zwiększonej sprzedaży cudownych leków na różnorakie choroby: od raka jelita grubego po schizofrenię. Jednak Ioannidis wraz z zespołem wykazał, że badania w tym zakresie zawierają tyle przekłamań i błędów, że równie dobrze można by rzucać rzutkami do tarczy z genomem człowieka i na tej podstawie formułować wnioski. Przez pewien czas lekarze masowo przepisywali swoim pacjentom takie substancje jak Vioxx, Zelnorm, czy Baycol. Podstawą do tego były wyniki dużych, kontrolowanych badań randomizowanych, które wykazały rzekomo, iż specyfiki te są bezpieczne i skuteczne. Jednak po czasie okazało się, że srodki te są albo nieskuteczne, albo niebezpieczne, albo jedno i drugie.
„Czasami wnioski z badań są tak przesadzone, że już na pierwszy rzut oka można je uznać za fałszywe, bez konieczności dociekania na czym dokładnie polega ich defekt,” mówi Ioanindis. Niemniej to właśnie takie przesadzone, ekstrawaganckie postulaty sprawiają, że odkrycia dostają się na łamy prasy fachowej, przez co stają się podstawą codziennej praktyki lekarskiej i różnych rekomendacji dotyczących naszego trybu życia. „Nawet kiedy materiał badawczy jasno pokazuje, że dana teoria jest błędna, to jeśli tysiące naukowców zrobiło na niej karierę, będą oni cały czas publikować artykuły na jej potwierdzenie. To działa jak epidemia w tym znaczeniu, że niektórzy naukowcy najpierw sami zarażają się fałszywymi koncepcjami, a następnie infekują innych za pośrednictwem prasy fachowej.”
Peer-review: gwarancja jakości czy kontroli?
Stale zachwala się walory tzw. mechanizmu „peer-review”, w ramach którego uznani naukowcy decydują o dopuszczeniu do publikacji artykułów napisanych przez swoich kolegów z branży. Jendak tak naprawdę wszyscy w środowisku medycznym wiedzą, że nie przeciwdziała on skutecznie stronniczości, błędom, a nawet oszustwom w nauce. Znany magazyn „Nature” napisał w 2006 roku: „Naukowcy wiedzą, że mechanizm peer review wcale nie gwarantuje wysokiego poziomu w nauce, a publiczny wizerunek tego mechanizmu jako certyfikatu jakości jest odległy od rzeczywistości. ” Co więcej, system ten nierzadko uniemożliwia wręcz odkrywanie nowych, niezbadanych jeszcze obszarów rzeczywistości. W zamian za to, promuje się rozwijanie starych i uznanych teorii, sformułowanych przez kolegów, którzy w systemie peer-review stają się recenzentami decydującymi o dopuszczeniu nowych prac do druku. Dlatego muszą one jedynie wyglądać na odkrywcze, podczas gdy – z uwagi na logikę systemu – takimi być nie mogą. Z tych powodów literatura medyczna pełna jest pozornie nowych i ekscytujących odkryć („zidentyfikowano gen odpowiedzialny za autyzm!”, „oliwa z oliwek obniża ciśnienie krwi!” itp.), które stanowią jedynie wariacje na te same, stare tematy.
Zdaniem Iioannidisa, „Uznani eksperci wykorzystują system „peer-review” do tego, żeby utrudniać dostęp do wiedzy o badaniach, które podważają ich własne osiągnięcia. Tym samym za pomocą „peer-review” mogą utrwalać fałszywe dogmaty”. Jak zauważył w artykule pt. „Dirty Little Secrets” (pl. „Małe, brudne sekrety”) João Medeiros, zwolennicy dominujących paradygmatów zwykle łączą się w grupy i razem działają przeciwko hipotezom niezgodnym z poglądami danej grupy, wykazując przy tym więcej zaciekłości, niż moglibyśmy się spodziewać w obiektywnej debacie naukowej. Działania te nie sprowadzają się tylko do ograniczania szans na publikację artykułów wybranym autorom. Nie mniej ważne są stanowiska i dotacje przyznawane głównie tym, którzy sympatyzują z dominującą w danym środowisku naukowym frakcją.
Co ciekawe, większość redaktorów w prasie specjalistycznej nawet nie udaje, że próbuje przeciwdziałać opisanym powyżej nieprawidłowościom. Niezwykle rzadko dochodzi również do interwencji ze strony nadzorujących badania władz uniwersyteckich bądź administracji publicznej w celu wyegzekwowania odpowiedniej jakości pracy naukowców. A jeśli już się to zdarzy, środowisko naukowe zwykle głośno protestuje przeciw naruszaniu swojej niezależności. Najważniejszym mechanizmem ochrony jakości nauki powinna być wzajemna kontrola i weryfikacja badań kolegów, ale tego brakuje. Tylko najbardziej przełomowe i spektakularne badania mają szansę doczekać się jakiejkolwiek weryfikacji, lecz głownie dlatego, że jest w tym nagroda: eksperymenty, które albo potwierdzą, albo zakwestionują jakieś epokowe odkrycie, mają większe szanse na publikację. Jednak nawet w przypadku najbardziej znaczących odkryć, prób podejmowanych w celu ich weryfikacji jest zadziwiająco niewiele. Spośród zgromadzonych przez Ioannidisa 45 eksperymentów o kluczowym znaczeniu dla funkcjonowania medycyny, aż 11 nigdy nie poddano żadnej kontroli.
Ioannidis ustalił, że nawet kiedy jakieś badania okażą się wadliwe, ich wnioski pozostają w obiegu medycznym jako prawdziwe przez długie lata, a nawet dziesięciolecia. Naukowiec prześledził losy najbardziej znanych eksperymentów medycznych z lat 80-tych i 90-tych, które zostały następnie uznane za pomyłki. Okazało się, że jeszcze 12 lat po tym, jak je zdyskredytowano, częściej cytowano je w literaturze medycznej jako poprawne, niż jako błędne.
Medycyna „nieoparta na faktach”
Chociaż lekarze nierzadko dostrzegają, że ich pacjenci nie reagują na niektóre terapie w sposób, w jaki powinni zgodnie z wynikami różnych badań, to uwarunkowania w tym fachu są takie, żeby wyniki badań miały pierwszeństwo przed dowodami anegdotycznymi. Niemniej, duża część, jeśli nie większość, stosowanych terapii nigdy nie była przedmiotem wiarygodnych badań naukowych. Nie mogło być inaczej, skoro postulat naukowej weryfikacji różnych sposobów leczenia został zaakceptowany w środowisku medycznym dopiero w latach 90-tych XX w. Oznacza to, że naukowcy muszą przebadać teraz ponad 100-letni dorobek „medycyny nieopartej na faktach” (ang. „non-evidence-based medicine”), która zdaniem Ioannidisa do dzisiaj pozostaje głęboko wadliwa. Uważa on, iż powodem, dla którego medycyna nie wpędza nas w ciężkie choroby jest fakt, że większość interwencji medycznych nie dotyczy sytuacji „życia lub śmierci”. Najczęściej leczenie ma na celu jedynie nieznaczną poprawę stanu naszego zdrowia, albo uczynienie nas nieco mniej chorymi. Dzięki temu najczęściej ani nie zyskujemy, ani nie ryzykujemy bardzo dużo.
Nie należy sądzić, że badania medycznie wyróżniają się szczególnie niską jakością na tle innych dziedzin nauki. Zdaniem wielu naukowców podobne problemy i mechanizmy co w medycynie, wstępują w innych gałęziach nauki, od fizyki po ekonomię. Oczywiście najgorzej jest w przypadku nauki w wydaniu „pop”, z jaką stykamy się na co dzień w mediach. Roi się w nich od ekspertów-celebrytów udzielających różnych wskazówek dotyczących diety, wychowania dzieci, inwestycji itp. Niemniej od nich wymagamy mniej niż od prawdziwych naukowców, a zwłaszcza od medyków, którym zawierzamy swoje zdrowie i życie. I w tym wypadku opinia publiczna pozostaje w dużej mierze całkowicie nieświadoma, jak bardzo nieuzasadnione jest nasze zaufanie. Nie można jednak za tę niewiedzę nadmiernie obwiniać “zwykłych ludzi”, skoro nawet specjaliści zdawali się nie dostrzegać niedostatków współczesnej nauki do czasu, kiedy w 2005 roku Ioannidis opublikował swoje badania.
Ulga i brak winnych
Początkowo Ioannidis spodziewał się ostrego kontrataku ze strony środowiska medycznego, ale ten nie nastąpił. Wręcz przeciwnie, dało się zaobserwować uczucie ulgi, tak jakby pozostający w poczuciu winy naukowcy tylko czekali na to, żeby ktoś w końcu publicznie poruszył niewygodne dla środowiska tematy. David Gorski, lekarz i badacz w Barbara Ann Karmanos Cancer Institute w Detroit, wspominał, że kiedy zaprezentował na pewnej konferencji wnioski badań Ioannidisa, „ani jeden z moich kolegów nie wyglądał na zaskoczonego lub wzburzonego”.
Sam Ioannidis uważa, że względnie dobre przyjęcie jego pracy w środowisku medycznym było po części wynikiem tego, że udało mu się przekonać lekarzy, iż jego działalność nie jest prowokacją, oraz że problem dotyczył całego środowiska, bez wymieniania winnych z imienia i nazwiska. W pewnym sensie Ioannidis otworzył w środowisku możliwości dyskusji na trudne tematy bez konieczności brania indywidualnej odpowiedzialności– przecież każdy tak robił.
O dużej popularności pracy Ioannidisa niech zaświadczy fakt, że jego artykuł, opublikowany w „PLoS Medicine,” doczekał się największej liczby ściągnięć w historii tej gazety, choć nie jest najczęściej cytowanym tekstem jego autorstwa. Tym natomiast jest artykuł, jaki ukazał się w piśmie „Nature Genetics,” poruszający słabości badań poświęconych genetycznym przyczynom różnych schorzeń. Ostatnimi laty wielu naukowców z całego świata chętnie podejmuje współpracę z Ioannidisem, który opublikował artykuły z ponad 1300 różnymi autorami z ok. 540 instytucji z 43 krajów. Tylko w roku 2009 zaproszono go jako prelegenta na ok. 1000 konferencji na całym świecie. Średnio przyjmuje 5 zaproszeń w miesiącu.
Rosnąca popularność Ioannidisa sprawia, że nasuwają się pytania o to, czy aby on sam, w pogoni za sukcesem, nie uległ pokusie nadmiernego koloryzowania wyników swojej pracy. „Gdyby moje badania pokazały nagle, że badania medyczne nie są wcale nadmiernie stronnicze, to czy zechciałbym takie wyniki opublikować? Na pewno byłby to dla mnie pewien konflikt psychologiczny”, zauważa naukowiec. Jednak jak dotąd większym zmartwieniem jest dla niego to, że o ile inni naukowcy akceptują jego przesłanie, o tyle nie przekłada się to wyższą jakośc ich pracy. „To, o czym mówię, może spotykać się ze zrozumieniem, ale trudno jest zmienić sposób, w jaki myślą i zachowują się lekarze, pacjenci i zdrowi ludzie,” zauważa bez złudzeń Ioannidis.
Codzienna praktyka leczenia
Pracująca z Ioannidisem Athina Tatsioni, lekarka ze szpitala przy Uniwersytecie w Joaninie, zauważa ze smutkiem, że pacjenci wychodzą zwykle od swoich lekarzy z różnymi lekami, których korzystnego działania nikt nigdy nie udowodnił, a wszystkie one mają działania niepożądane i mogą zaszkodzić. „Zwyczajowo lekarz zleca wykonanie różnych badań biochemicznych (…) i one zawsze coś pokażą, chociaż ich wyniki są zwykle bez znaczenia. Więcej informacji na temat dolegliwości dostarcza zwykła, szczera rozmowa z pacjentem.” Jak mówi Tatsioni, lekarze są szkoleni do tego, żeby zlecać różne badania, co jest mniej czasochłonne niż rozmowa z pacjentem. Ponadto kształci się lekarzy w taki sposób, aby faszerowali pacjentów wszystkimi możliwymi specyfikami po to, żeby wyniki różnych badań przywrócić w zakres normy. Jednak nie uczy się medyków studiowania literatury medycznej i samodzielnego weryfikowania przyczyn, dla których dane leki stały się podstawą różnych terapii. „Kiedy czyta się artykuły naukowe, można zauważyć, że nierzadko leki te nie działają skuteczniej niż placebo. I nikt nie sprawdza, w jaki sposób jedne specyfiki działają w połączeniu z innymi. Nierzadko samo odstawienie u pacjenta wszystkich leków skutkuje znaczną i natychmiastową poprawą jego stanu zdrowia,” zauważa Tatsioni. Jednak problem nie tkwi jedynie w tym, że przeszukiwanie literatury medycznej to mozolne i długotrwałe zajęcie. Często sami pacjenci nie chcą, żeby lekarz zalecił im odstawienie lekarstw.Na lekach czują się po prostu bezpieczniej, tłumaczy lekarka.
Ioannidis wyjaśnia dlaczego jego zespół składa się zarówno z lekarzy, jak i z naukowców. „Naukowcy i lekarze często nie potrafią się nawzajem porozumieć; mówią innymi językami.” Dzięki temu, że niektórzy członkowie jego zespołu leczą „żywych” pacjentów, udaje się zbudować most między teorią i praktyką. Ich wiedza oraz doświadczenie pozwala komunikować wyniki wspólnych badań w taki sposób, żeby skuteczniej przemówić do lekarzy. Ioannidis nie ma złudzeń, że uda się doprowadzić do sytuacji, w której wszystkie decyzje lekarza oparte będą na twardych dowodach naukowych – leczenie ludzi jest zadaniem zbyt skomplikowanym, żeby każdą czynność podpierać badaniami naukowymi. „Lekarze muszą nierzadko polegać na swoim instynkcie i rozsądku w podejmowaniu decyzji. Chodzi o to, żeby te decyzje można było podejmować w oparciu o jak najwięcej informacji. A jeśli takich informacji brakuje, lekarze muszą być tego świadomi. I pacjenci również”, zauważa naukowiec.
Na czym budować zaufanie do medycyny?
Otwartym pozostaje pytanie, czy należy publicznie nagłaśniać wady i słabości współczesnej medycyny. Już dzisiaj środowisko medyczne odczuwa, że musi coraz mocniej zniechęcać ludzi do korzystania z medycyny alternatywnej (np. homeopatii), albo do wzajemnego ( i zwykle błędnego) diagnozowania się ludzi za pośrednictwem nowych mediów internetowych. Przybywa też osób, którzy – rozczarowani tzw. opieką medyczną – całkowicie odwracają się od jakichkolwiek terapii. Niektórzy krytycy Ioannidisa podkreślają, że jego praca podkopuje publiczne zaufanie do medycyny. A to wiąże się nie tylko z dobrem pacjenta, ale także z przyszłością finansowania całej branży.
Jednak Ioannidis odrzuca te obawy. „Jeśli nie przedstawimy tych problemów opinii publicznej, wtedy nie będziemy różnić się od znachorów, którzy także twierdzą, że leczą ludzi. Jeśli jakieś leki nie działają i nie wiemy jak wyleczyć dane schorzenie, dlaczego mielibyśmy się do tego nie przyznać? Niektórzy obawiają się, że kiedy przestaniemy udawać, że mamy różne cudowne terapie, to zmniejszą nam dofinansowanie. Ale jeśli nie umiemy udowodnić skuteczności naszych terapii, to jak długo nam się uda ogłupiać opinię publiczną, że jest inaczej? Rozwój nauki jest prawdopodobnie najbardziej fascynującym osiągnięciem ludzkości, ale nie oznacza to, że mamy prawo do tego, żeby wyolbrzymiać swoje sukcesy”, uważa Ioannidis
Jego zdaniem, problem nieprawidłowości w nauce rozwiąże się częściowo sam, jeśli opinia publiczna przestanie oczekiwać od naukowców, że zawsze muszą mieć rację. Błądzenie jest w nauce zjawiskiem normalnym, a czasem nawet koniecznym, pod warunkiem że naukowcy wiedzą i potrafią publicznie się do tego przyznać. Dzisiaj zbyt często swoje porażki prezentują jako sukcesy. Jednak tak długo jak kariera naukowa zależeć będzie od wyników badań, podkoloryzowanych w taki sposób, żeby zawsze wyglądały na sukces, naukowcy będą się przede wszystkim skupiać na tego typu, wątpliwych osiągnięciach”.
„Nauka to szlachetne przedsięwzięcie, chociaż nieczęsto przynosi prawdziwe owoce”, zauważa Ioannidis. „Nie więcej niż mały procent badań medycznych kiedykolwiek doprowadzi do odkryć, które usprawnią leczenie i poprawią jakość naszego życia. Powinniśmy nauczyć się z tym żyć.”
...
radar6