Ÿród³o: http://www.borgis.pl/czytelnia/med_rodz/2001/03/14.php Grzybica stóp Tinea pedis dr hab. n. med. Jacek Szepietowski, lek. med. Anna Franczuk Z Katedry i Kliniki Dermatologii i Wenerologii Akademii Medycznej we Wroc³awiu Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Feliks W¹sik Summary Tinea pedis is the second, according to the frequency of occurence, form (after onychomycosis) of fungal skin infections. It frequently coexists with other forms of dermatomycoses, mainly with toenail onychomycosis. The most common pathogens of tinea pedis are dermatophytes, especially Trichophyton rubrum and Trichophyton mentagrophytes. There are three main types of tinea pedis: interdigital, dishidrotic and desquamative (hyperkeratotic). Some authors distinguish the fourth form– an ulcerative one. Routine diagnostic procedure is based on mycology, e.i. direct microscopic examination and culture. Topical treatment is usually effective, however long– lasting infections with marked hyperkeratosis require systemic therapy. DEFINICJA Terminem „grzybica stóp” okreœla siê zaka¿enie skóry wywo³ane przez grzyby, g³ównie przez dermatofity, dotycz¹ce podeszwowej powierzchni stóp, palców i fa³dów miêdzypalcowych. Infekcja grzybicza w obrêbie grzbietowej powierzchni stopy, zarówno przebiegiem klinicznym, jak i rokowaniem, przypomina grzybicê skóry g³adkiej, w zwi¹zku z czym przyjmuje siê, ¿e grzybica stóp nie obejmuje zaka¿eñ o tej lokalizacji (1). HISTORIA Po raz pierwszy przypadek grzybicy stóp zosta³ opisany w 1888 r. przez Pelizzariego. Na prze³omie XIX i XX wieku zarówno Sabouraud jak i Whitfield uwa¿ali grzybicê stóp za rzadko wystêpuj¹ce zaka¿enie, maj¹ce wspólne patogeny z grzybic¹ skóry ow³osionej g³owy (1). Pocz¹tkowo obszarem endemicznym zaka¿eñ wywo³anych przez Trichophyton rubrum (obecnie najczêœciej izolowany dermatofit) by³y po³udniowo-wschodnie obszary Azji, sk¹d patogen ten zosta³ przeniesiony do Europy i obu Ameryk, w zwi¹zku ze zwiêkszon¹ migracj¹ ludnoœci tych obszarów œwiata, pod koniec XIX i na pocz¹tku XX wieku. Jednak¿e na wymienionych pierwotnych obszarach endemicznych Trichophyton rubrum nie wywo³ywa³ grzybicy stóp, prawdopodobnie dlatego, ¿e tamtejsza ludnoœæ chodzi³a boso. Interesuj¹cy jest fakt, ¿e u ludzi nie nosz¹cych obuwia grzybica stóp zwykle nie wystêpuje – nawet w przypadkach rozleg³ej, nasilonej grzybicy skóry g³adkiej (1). Znacz¹c¹ rolê w rozprzestrzenianiu siê zaka¿eñ Trichophyton rubrum na œwiecie mia³y z pewnoœci¹ równie¿ ruchy wojsk podczas I Wojny Œwiatowej. W³aœnie po jej zakoñczeniu pojawi³y siê pierwsze doniesienia na temat przypadków grzybicy stóp wywo³anej przez Trichophyton rubrum na obszarze Stanów Zjednoczonych (2). EPIDEMIOLOGIA Grzybica stóp jest jedn¹ z najczêstszych form zaka¿enia grzybiczego skóry. W przeprowadzonych ostatnio na terenie naszego kraju badaniach epidemiologicznych stwierdzono, ¿e co trzecia osoba z rozpoznanym zaka¿eniem grzybiczym skóry i paznokci ma grzybicê stóp. Jest to druga co do czêstoœci wystêpowania (po grzybicy paznokci) postaæ infekcji grzybiczej. Czêsto wspó³istnieje z innymi formami zaka¿enia grzybiczego (stwierdzono to a¿ u 75 % chorych), w tym najczêœciej (69%) z grzybic¹ paznokci stóp (17). Znacznie rzadziej grzybica stóp wspó³istnieje z grzybic¹ d³oni (2,5 %), do której dochodzi czêsto w wyniku przeniesienia zaka¿enia ze stóp. Dlatego grzybica d³oni jest zwykle jednostronna i u osób praworêcznych dotyczy zwykle d³oni prawej. Takie przypadki wspó³istnienia zaka¿enia stóp i jednej rêki okreœla siê jako „zespó³ dwóch stóp i jednej rêki” (4). Wydaje siê, ¿e czêstoœæ wystêpowania grzybicy stóp, podobnie jak grzybicy skóry g³adkiej, w ostatnich latach utrzymuje siê na podobnym poziomie, podczas gdy grzybica paznokci wykazuje sta³¹ tendencjê wzrostow¹. ETIOPATOGENEZA Grzybica stóp jest w ogromnej wiêkszoœci przypadków wywo³ywana przez dermatofity, z których najczêstszym patogenem jest bez w¹tpienia Trichophyton rubrum (izolowany w ponad 50% przypadków), a za nim Trichophyton mentagrophytes (33%) (3). Znacznie rzadziej grzybicê stóp wywo³uj¹ Epidermophyton floccosum czy Trichophyton tonsurans, przy czym ten ostatni wystêpuje czêœciej u dzieci, u których atakuje równoczeœnie skórê ow³osion¹ g³owy (1, 5). W os-tatnich latach na niektórych obszarach naszego kraju obserwuje siê wyraŸny wzrost czêstoœci izolowania Trichophyton mentagrophytes ze zmian skóry i jej przydatków, w przeciwieñstwie do spadku liczby zaka¿eñ Trichophyton rubrum (6). Nale¿y wspomnieæ, ¿e istniej¹ równie¿ grzyby niedermatofitowe, które w rzadkich przypadkach mog¹ byæ przyczyn¹ zaka¿eñ skóry o obrazie klinicznym nie ró¿ni¹cym siê od infekcji dermatofitowej. Nale¿¹ do nich: Scytalidium hyalinum, znany równie¿ jako Scytalidium dimidiatum oraz Hendersonula toruloidea. Nie jest dot¹d jasna rola grzybów dro¿d¿opodobnych z rodzaju Candida w patogenezie grzybicy stóp, wiadomo jednak na pewno, ¿e nierzadkie jest ich wystêpowanie jako czynnika towarzysz¹cego zaka¿eniu dermatofitowemu (1). Dermatofity zasiedlaj¹ najczêœciej martwe, zrogowacia³e warstwy skóry i nie przedostaj¹ siê poza granicê naskórka czy przydatków skóry. G³ówn¹ rolê w ograniczaniu ekspansji grzybów odgrywa odpowiedŸ typu komórkowego, ale oprócz niej organizm cz³owieka broni siê równie¿ poprzez niespecyficzne mechanizmy obronne, do których nale¿y m.in. aktywacja uk³adu dope³niacza i dzia³anie leukocytów wieloj¹drzastych (7). Trichophyton mentagrophytes wywo³uje najczêœciej zmiany skórne o wyraŸnie zapalnym charakterze, podczas gdy Trichophyton rubrum powoduje g³ównie przewlek³e, suche i z³uszczaj¹ce zmiany. Poszczególne patogeny ró¿ni¹ siê te¿ zdolnoœci¹ prze¿ywania poza organizmem gospodarza. I tak Trichophyton rubrum ma znacznie mniejsz¹ zdolnoœæ przetrwania w œrodowisku zewnêtrznym ni¿ Epidermophyton floccosum, który produkuje odporne na dzia³anie czynników zewnêtrznych artrokonidia, przez wiele lat zachowuj¹ce zdolnoœæ zaka¿ania (1). OBRAZ KLINICZNY Wyró¿nia siê trzy g³ówne odmiany grzybicy stóp: miêdzypalcow¹, potnicow¹ oraz z³uszczaj¹c¹ (4). Niektórzy autorzy wyodrêbniaj¹ równie¿ jeszcze jedn¹ postaæ, zwan¹ wrzodziej¹c¹ (1). Grzybica stóp miêdzypalcowa (tinea pedum interdigitale) Jest najczêstsz¹ postaci¹ grzybicy stóp. Zmiany lokalizuj¹ siê w przestrzeniach miêdzypalcowych stóp (najczêœciej III i IV przestrzeñ), gdzie grzyby znajduj¹ znakomite warunki bytowania, w zwi¹zku z du¿¹ wilgotnoœci¹ oraz podwy¿szon¹ temperatur¹ (4). Klinicznie dominuje z³uszczanie, maceracja naskórka i pêkniêcia. Pod zmacerowanym naskórkiem widoczne s¹ ogniska rumieniowe. Powierzchnia zmian jest czêsto wilgotna, o kolorze bia³o-szarawym. Zdarza siê, ¿e zmiany rozprzestrzeniaj¹ siê poza okolice miêdzypalcowe, obejmuj¹c równie¿ powierzchnie palców. Nierzadko grzybica stóp miêdzypalcowa jest Ÿród³em zaka¿enia p³ytek paznokciowych stóp. Zmianom skórnym czêsto towarzyszy œwi¹d. Odmiana ta mo¿e mieæ ostry lub przewlek³y przebieg. Grzybica stóp potnicowa (tinea pedum dyshidrotica) Postaæ ta zwana jest równie¿ odmian¹ dyshydrotyczn¹. W obrazie klinicznym dominuj¹ ogniska zgrupowanych pêcherzyków z treœci¹ surowicz¹, na pod³o¿u rumieniowym, umiejscowione najczêœciej na podeszwach stóp. Ewolucja zmian polega na zlewaniu siê pêcherzyków i ich pêkaniu, z nastêpowym pojawieniem siê z³uszczania (4). Grzybica stóp z³uszczaj¹ca (tinea pedum desquamativa) Jest to odmiana o wybitnie przewlek³ym przebiegu. Charakteryzuje siê rumieniowymi zmianami z nadmiernym rogowaceniem, o suchej, jakby przysypanej m¹k¹ powierzchni (drobnop³atowe z³uszczanie). Zmiany te obejmuj¹ nierzadko ca³e podeszwy i mog¹ przechodziæ na powierzchnie boczne stóp, a czasami nawet na ich grzbiety. Ze wzglêdu na to, ¿e przypominaj¹ kszta³tem mokasyny, ten rodzaj grzybicy stóp zwany jest równie¿ grzybic¹ mokasynow¹. Tylko w czêœci przypadków opisanym zmianom skórnym towarzyszy œwi¹d (4). Grzybica stóp wrzodziej¹ca (tinea pedum ulcerosa) Jak sama nazwa wskazuje odmiana ta charakteryzuje siê wystêpowaniem drobnych zmian nad¿erkowo-wrzodziej¹cych, które powstaj¹ w wyniku ewolucji pierwotnych wykwitów pêcherzykowych. Ten nader rzadki rodzaj grzybicy stóp zwykle jest powik³any wtórnym zaka¿eniem bakteryjnym i mo¿e prowadziæ do zmian o charakterze zapalenia naczyñ limfatycznych, czy ciê¿kiego zaka¿enia skóry i tkanki podskórnej z objawami ogólnymi. Czynnikiem sprawczym s¹ zwykle zoofilne szczepy Trichophyton mentagrophytes (1). Przeprowadzone ostatnio badania nad czêstoœci¹ wystêpowania poszczególnych typów klinicznych grzybicy stóp wskazuj¹, ¿e najczêœciej spotykana jest odmiana miêdzypalcowa (ok. 45 %), rzadziej wystêpuj¹ zaœ odmiana z³uszczaj¹ca (ok. 28 %) i potnicowa (ok. 8 %). Zaobserwowano równie¿, ¿e odmiany miêdzypalcowa i z³uszczaj¹ca wspó³istniej¹ ze sob¹ w znacznie wiêkszym odsetku (15,5 %) ni¿ odmiany miêdzypalcowa i potnicowa (3,5 %) (3). DIAGNOSTYKA RÓ¯NICOWA Poszczególne odmiany grzybicy stóp nale¿y ró¿nicowaæ z ró¿norodnymi jednostkami chorobowymi, które swym obrazem klinicznym mog¹ je imitowaæ. W przypadku grzybicy stóp miêdzypalcowej w ró¿nicowaniu nale¿y braæ pod uwagê kandydozê, ³upie¿ rumieniowy, a tak¿e infekcje bakteryjne. – Kandydoza (intertrigo candidamycetica), wywo³ywana jest przez grzyby dro¿d¿opodobne, w przestrzeniach miêdzypalcowych stóp prowadzi do zmian o charakterze rumieni i nad¿erek o bia³awo zabarwionej powierzchni, o ujemnej fluorescencji w œwietle lampy Wooda (podobnie jak w dermatofitozie), bez towarzysz¹cego œwi¹du, który zwykle towarzyszy grzybicy miêdzypalcowej stóp. – £upie¿ rumieniowy (erythrasma) wystêpuj¹c w okolicach miêdzypalcowych daje w obrazie klinicznym z³uszczanie i rumieñ o ró¿owo-czerwonym zabarwieniu, w lampie Wooda wykazuj¹cy charakterystyczn¹, koralowo-czerwon¹ fluorescencjê. Zmianom nie towarzyszy œwi¹d. – Infekcje bakt...
pajro