.....................................................

                      / pieczęć placówki /

KARTA  WYCIECZKI

Cel i założenia programowe wycieczki/imprezy ......................................................................... 

.......................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Trasa wycieczki/imprezy  ............................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Termin  ................................ ilość dni ..............  koło/grupa .......................................................

Liczba uczestników:  ....................................................................................................................

Kierownik wycieczki (imię i nazwisko) ......................................................................................

Liczba opiekunów wycieczki:  .....................................................................................................

Środek lokomocji: ........................................................................................................................

Oświadczenie

W poczuciu odpowiedzialności za bezpieczeństwo, życie i zdrowie powierzonej mej opiece młodzieży na czas trwania wycieczki (imprezy) zobowiązuję się do bezwzględnego przestrzegania przepisów dotyczących zasad bezpieczeństwa na wycieczkach dla dzieci i młodzieży.

             Opiekunowie wycieczki/imprezy                                                       Kierownik wycieczki

                  Imię i nazwisko  (podpis)                                                         (podpis)

....................................................................................                    .......................................

...................................................................................

....................................................................................

Adnotacja organu prowadzącego

lub sprawującego nadzór pedagogiczny:

                                                                                                                              Zatwierdzam:

                                                                                                                     ..............................................

                                                                                                                              Pieczęć i podpis dyrektora placówki