Dane pomocne dla zrealizowania rozmowy sprawdzającej czy zachodził długotrwały, toksyczny stres - Część A - dane wstępne
Aby ocenić dane o jakie poprosimy w trakcie rozmowy i poprzez formularze B, C i D
potrzebne są nam podstawowe dane o Tobie. Podkreślamy, że pobieranie tych danych jest anonimowe i jest dokonywane jedynie dla udzielenie Ci pomocy oraz dokonania naukowych zestawień populacyjnych. Już wypełnienie części B,C a zwłaszcza części D naszego systemu kwestionariuszy dostarczy Ci pewnych porad.
Prosimy więc o podanie poniżej następujących danych .:
Nr
Pytanie o ...
1
Czy przeżywała(e)ś kiedyś wysoce nieprzyjemny
i stresujący okres w życiu?
Tak
Nie
Trudno jest mi
odpowiedzieć
2
Czy przeżyła(e)ś .. nie tyle długi, nieprzyjemny okres ale jednak wysoce nieprzyjemne, stresujące,
negatywne wydarzenia życiowe ?
Trudno jest
mi
3
Czy wspomniane oddziaływania stresujące
zachodzą nadal ?
Trudno
sprecyzować
4
Czy takich stresujących okresów było więcej niż jeden ?
Ewentualnie
ile ?
..................
5
Jak długo żyła(e)ś pod wpływem tak znacznego stresu ?
Jeśli tygodnie, to
ile ? ........
Jeśli okres
miesięcy, to ile ? ....
Jeśli to
okres lat to
ile ? ......
6
Płeć
M
Z
7
Wiek w latach ..
Ile ? .......
8
Wykształcenie
podstawowe
średnie
wyższe
- 3 lata
3+2 lata
( - > mgr )
> 5
9
Czy aktualnie pracujesz zawodowo ?
Sytuacja inna
10
Czy Twoi rodzice żyją ?
Jeden z rodziców
Inna sytuacja
11
Czy masz rodzeństwo ?
Mam siostrę
, siostry.....
Mam brata,
braci....
12
Czy masz partnera ?
13
...
czakry