Mikroalbuminuria.pdf

Mikroalbuminuria – wciąż fascynujące zagadnienie

Microalbuminuria – still a fascinating issue

dr hab. n. chem., lek. med. Andrzej Lewandowicz

I Oddział Wewnętrzny i Nefrologii, Międzyleski Szpital Specjalistyczny, Warszawa

ordynator Oddziału doc. dr hab. n. med. Jacek Imiela

Kardiologia na co Dzień 2009; 4 (1): 3–8

Streszczenie

Z uwagi na udokumentowane powiązania patofizjologicz-

ne przewlekłej choroby nerek i chorób układu sercowo-na-

czyniowego ważnym zagadnieniem są wspólne markery

oraz czynniki prognostyczne chorób kardionefrologicznych.

Z wielu markerów białkowych albuminy w moczu stano-

wią niezależny czynnik ryzyka zgonu i chorób sercowo-na-

czyniowych. Zalecenia KDOQI ( Kidney Disease Outcome

Quality Initiative ) opracowane na podstawie wyników ba-

dań klinicznych z randomizacją precyzują wskazania i za-

sady oznaczania albumin w moczu, w tym mikroalbu-

minurii. Terapia związana z redukcją albuminurii w mecha-

nizmie niezależnym od efektu hipotensyjnego wiąże się

z efektem kardionefroprotekcyjnym również u pacjentów

normotensyjnych. Wczesne wykrycie albumin w moczu

uzasadnia podjęcie adekwatnej profilaktyki chorób nerek

i układu sercowo-naczyniowego. Mimo udowodnionego

klinicznie znaczenia mikroalbuminurii i szeroko dostępnych

rutynowych oznaczeń, w praktyce jest ona wciąż niedoce-

niana, a jej oznaczanie wykonuje się stosunkowo rzadko.

Zaryzykować można twierdzenie, że oznaczanie albumin

w moczu jest równie istotne jak kontrola lipidogramu lub

okresowe oznaczanie hemoglobiny glikowanej, tym bar-

dziej że schematy terapii w wielu przypadkach pozwalają

na skuteczną redukcję albuminurii.

Abstract

Due to recognized pathophysiological relationships

of chronic kidney disease and cardiovascular diseases,

common markers and prognostic factors for cardio-

nephrological disorders draw much attention. Within the set

of protein markers, urinary albumin is an independent risk

factor for death and cardiovascular diseases. KDOQI

guidelines based on randomized clinical trials provide

precise indications and methodology for urinary albumin

and microalbuminuria determination. The therapy reducing

albuminuria level in the mechanism independent of

hypotensive action results in a cardionephroprotective

effect also in normotensive patients. The early detection

of microalbuminuria provides an opportunity for adequate

management preventing kidney and cardiovascular

diseases. Despite accepted clinical significance and readily

available routine assays, microalbuminuria is commonly

not respected in practice and too rarely determined.

However, one can even risk the assertion that

microalbuminuria possesses similar distant clinical

significance as glycated haemoglobin level or lipid profile

evaluation, all the more that targeted therapeutic

interventions allow in many cases efficacious reduction of

albuminuria level.

Key words: microalbuminuria, urinary albumin, protein

biochemical markers, cardiovascular diseases, cardio-

nephrology, albumin-creatinine ratio

Słowa kluczowe: mikroalbuminuria, albuminy w moczu,

białkowe markery biochemiczne, choroby sercowo-naczy-

niowe, kardionefrologia, wskaźnik albuminowo-kreatyni-

nowy

Wstęp

Czynniki prognostyczne chorób sercowo-naczyniowych

przy coraz częstszym występowaniu chorób cywilizacyjnych

– cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, przewlekłej choroby ne-

rek lub otyłości – zajmują istotne miejsce w diagnostyce bio-

chemicznej, przekładając się na decyzje terapeutyczne. Klu-

czowe miejsce w tej diagnostyce zajmuje analiza białek, tj.

głównych cząsteczek efektorowych organizmu, a pośrednio

zaburzeń ich oddziaływań wywołujących kaskadę procesów

patofizjologicznych. Białka stanowią bowiem cząsteczki do-

celowe np. dla cytokin czy toksyn niskocząsteczkowych, włą-

czając m.in. homocysteinę, niesymetryczną N -metyloargini-

nę, reaktywne formy tlenu czy zwiększone stężenie glukozy,

które prowadzą w efekcie do dysfunkcji śródbłonka naczyń,

uszkodzenia mitochondriów czy apoptozy. Szczególną rolę

Kardiologia na co Dzień 1/2009

Andrzej Lewandowicz

diagnostyczną przypisuje się analizie białkomoczu. Białko-

mocz z przeładowania (przednerkowy), kłębuszkowy lub cew-

kowy oraz mieszany kłębuszkowo-cewkowy (tj. nerkowy),

a także białkomocz pozanerkowy wynikający z uszkodzenia

niższych dróg moczowych reprezentują miejsca procesu pa-

tofizjologicznego, co z kolei determinuje skład i stopień je-

go selektywności. Chociaż mocz zawiera ponad 1500 różnych

białek, a wielu z nich przypisuje się cechy specyficznych mar-

kerów, z punktu widzenia kardionefrologicznego dowiedzio-

ne znaczenie prognostyczne ma obecnie oznaczanie albu-

min wydalanych z moczem, tj. albuminurii. Stopień nasilenia

albuminurii jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób ser-

cowo-naczyniowych, bez względu na obecność cukrzycy, nad-

ciśnienia tętniczego lub przewlekłej choroby nerek [1].

Albuminuria jest wypadkową zaburzenia równowagi

między filtracją albumin w kłębuszkach nerkowych i reab-

sorbcją albumin w cewkach bliższych nefronu.

Mikroalbuminuria czy „albuminy w moczu”?

Według definicji KDOQI ( Kidney Disease Outcome Quality

Initiative przy National Kidney Foundation ) mikroalbuminu-

rię definiuje się jako dobowe wydalanie albumin z moczem

w zakresie 30–300 mg/dobę. Ze względu na wiele technik

zbiórki moczu zostały zdefiniowane odpowiednie zakresy re-

ferencyjne, które przedstawiono w tab. 1. [12]. Oznaczanie

poziomu albuminurii wykonuje się zarówno ze zbiórki dobo-

wej, rannej próbki moczu, moczu pobranego w określonym

przedziale czasowym lub określa się ją jako wydalanie mi-

nutowe. Porównanie albuminurii z dziennej i nocnej zbiórki

moczu może ułatwić rozpoznanie białkomoczu ortostatycz-

nego. Oznaczanie całkowitej proteinurii ma z kolei znacze-

nie głównie w niecukrzycowych chorobach nerek oraz jest

metodą preferowaną u dzieci. Przytoczona wartość odcięcia

dla mikroalbuminurii jest ostatnio kwestionowana i sugeru-

je się jej modyfikację w zależności od współistnienia innych

czynników ryzyka [13, 14]. Wydalanie albumin już od progu

> 5 µg/min (przy definicji mikroalbuminurii w zakresie

20–200 µg/min) u osób z chorobami sercowo-naczyniowy-

mi i mózgowo-naczyniowymi ( The Third Copenhagen City

Heart Study ) wiązało się ze 100-procentowym wzrostem ry-

zyka śmierci [15]. Według rekomendacji NKDEP/IFCC

( National Kidney Disease Education Program/International

Federation of Clinical Chemistry ) „mikroalbuminuria” powin-

na zostać zastąpiona przez określenie „albuminy w moczu”

[16]. Pojęcie to nie determinuje zakresu referencyjnego, a jed-

nocześnie ma uzasadnienie, biorąc pod uwagę, że ryzyko

sercowo-naczyniowe jest proporcjonalne do stopnia albumi-

nurii ujmowanej jako zmienna ciągła, a nie do skokowych

przedziałów stratyfikowanych zwyczajowo jako normoalbu-

minuria, mikroalbuminuria i makroalbuminuria.

Nie oznacza to wcale, że mikroalbuminuria jest pojęciem

niewłaściwym, tym bardziej że ma swój alarmujący wy-

dźwięk także przy niższych wartościach wydalania albumin

z moczem. Co najwyżej jej zakres referencyjny powinien zo-

stać przedefiniowany.

Albuminuria w świetle hipotez i aktualnych dyskusji

Główne białko osocza o masie cząsteczkowej ok. 68 kDa,

występujące w różnych modyfikacjach, strukturze globular-

nej i ładunku ujemnym (o funkcji m.in. onkotycznej, trans-

portowej, antyoksydacyjnej), w warunkach fizjologicznych

pojawia się w moczu w śladowych ilościach rzędu 10 mg/do-

bę. Zwiększenie wydalania albumin z moczem może wystą-

pić przejściowo pod wpływem pionizacji (białkomocz orto-

statyczny), wysiłku lub gorączki, co – w przeciwieństwie do

albuminurii przy przewlekłym procesie chorobowym – jest

zjawiskiem przejściowym. Wokół mechanizmów, przyczyn

i skutków albuminurii narosło wiele niejasności i interesują-

cych hipotez [2, 3]. Uznawana do niedawna teoria zakładała,

że albuminy krwi miały być zatrzymywane przez ujemnie na-

ładowaną barierę filtracyjną kłębuszków nerkowych [4].

Do nasilenia białkomoczu miało prowadzić patologiczne roz-

szczelnienie „porów” błony szczelinowej tworzonej przez ko-

mórki śródbłonka, błonę podstawną naczyń kłębuszków oraz

podocyty. Wiadomo jednak, że w patofizjologii białkomoczu

bierze udział nie tylko hiperfiltracja oraz upośledzenie barie-

ry filtracyjnej, której obecność udowodniono wprawdzie

w eksperymencie porównującym wielkość klirensu ujemnie

naładowanych, obojętnych i dodatnio naładowanych dekstra-

nów (w przypadku ujemnie naładowanych cząsteczek klirens

był najmniejszy) [5]. Nowe światło na przyjmowaną od prze-

szło 40 lat hipotezę rzuciły m.in. badania Russo, w których

za pomocą mikroskopii dwufotonowej wykazano, że kłębusz-

kowy klirens albumin jest w rzeczywistości ok. 50-krotnie

wyższy niż dotychczas przyjmowany (ok. 8 g/dobę [6]), a ok.

99% filtrowanych w kłębuszkach fizjologicznie albumin en-

docytowanych jest w cewkach bliższych nefronu [7, 8]. Klu-

czową rolę w tym procesie odgrywa białko klatryna oraz układ

białek megalina–kubilina, reabsorbujący również niektóre in-

ne białka, witaminy (B 12 ) lub hormony [9]. Drugi mechanizm

odpowiedzialny za pojawienie się albumin w moczu to upo-

śledzenie reabsorbcji albumin w cewkach bliższych, odbywa-

jącej się na drodze zwrotnego wychwytu lub endocytozy po-

łączonej z trawieniem w lizosomach [10]. Ujęcie albuminurii

jako wypadkowej hiperfiltracji w kłębuszkach oraz zaburze-

nia wchłaniania i endocytozy białek w cewkach bliższych po-

szerza pole terapeutyczne. Analiza wkładu obu mechanizmów

stanowi przedmiot wielu badań [11].

Mikroalbuminuria i zdarzenia sercowo-naczyniowe

Mikroalbuminurię uważa się za marker uszkodzenia śród-

błonka kłębuszków nerkowych, wskaźnik stanu śródbłonka

naczyń ogólnoustrojowych oraz zwiększenia ich przepusz-

czalności, a także wykładnik subklinicznych uszkodzeń wie-

lonarządowych [17]. W świetle danych odnośnie do cewko-

wej komponenty albuminurii, patofizjologia tych korelacji

wydaje się znacznie bardziej skomplikowana [18]. Kwestia,

czy albuminuria jest „biernym” surogatem innych procesów

patofizjologicznych wywołujących choroby układu sercowo-

-naczyniowego i nerek, czy czynnikiem sprawczym odpowie-

dzialnym za progresję zmian naczyniowych w skali mikro-

naczyniowej oraz makronaczyniowej, w tym miażdżycy, nie

ma definitywnej odpowiedzi. Zwiększona hiperfiltracja albu-

Kardiologia na co Dzień 1/2009

Mikroalbuminuria – wciąż fascynujące zagadnienie

Tabela 1. Definicje proteinurii i albuminurii w zależności od metody oznaczania (za KDOQI guidelines )

Metoda zbiórki moczu

Norma

Mikroalbuminuria

Makroalbuminuria lub

jawna klinicznie proteinuria

całkowita ilość białka wydalana z moczem (proteinuria)

dobowa zbiórka moczu

< 300 mg/dobę

–

≥ 300 mg/dobę

ranna próbka moczu (test paskowy)

< 300 mg/l

–

≥ 300 mg/l

stosunek białka całkowitego do

< 200 mg/g

–

≥ 200 mg/g

kreatyniny w chwilowej próbce moczu

albuminy

dobowa zbiórka moczu

< 30 mg/dobę

30–300 mg/dobę

> 300 mg/dobę

ranna próbka moczu (specyficzny test paskowy)

< 30 mg/l

> 30 mg/l

–

wydalanie minutowe

< 20 µg/min

20–200 µg/min

> 200 µg/min

(15–150 µg/min w nocy)

stosunek albumin do kreatyniny

mężczyźni: < 17 mg/g

17–250 mg/g

> 250 mg/g

w rannej próbce moczu (UACR)

kobiety: < 25 mg/g

25–355 mg/g

> 355 mg/g

< 30 mg/g*

30–300 mg/g*

> 300 mg/g*

(3,4–33,9 mg/mmol)

* zakres normy bez względu na płeć rekomendowany przez American Diabetes Association

UACR – urinary albumin to creatinine ratio ( stosunek stężenia albumin do kreatyniny w moczu ) , tj. wskaźnik albuminowo-kreatyninowy

min poprzez aktywację układu renina-angiotensyna prowa-

dzi do „awaryjnego”, kompensacyjnego nasilenia endocyto-

zy białek w cewce bliższej, co wywołuje szkodliwe efekty pa-

tofizjologiczne, w tym stres siateczki endoplazmatycznej [19].

Znany jest również związek aktywacji ekspresji naczynio-

skurczającej endoteliny 1 (markera dysfunkcji śródbłonka)

w kanalikach nerkowych z nasiloną reabsorbcją cewkową

w warunkach patologicznego białkomoczu [20]. Do końca

nie wiadomo, czy to albuminuria wywołuje aktywację endo-

teliny, czy zwiększenie stężenia endoteliny jest niezależnym

czynnikiem ryzyka albuminurii, na co wskazują ostatnie ba-

dania [21]. Trudne do zrozumienia wydawać się może, że nie-

współmiernie niewielka utrata albumin w postaci mikroal-

buminurii może wiązać się ze znaczącymi efektami

klinicznymi. Mimo wypadkowej albuminurii oscylującej „net-

to” na granicy normoalbuminurii i mikroalbuminurii, utrzy-

mywanej dzięki wymuszanej do określonego progu kompen-

sacyjnej reabsorpcji w cewkach, powoduje ona jednak ich

uszkodzenie, apoptozę komórek nabłonka, a nawet włóknie-

nie [22, 23]. Powoduje to również zaburzenie transportu in-

nych substancji kotransportowanych z albuminami lub trans-

portowanych przez inne białka. Zaburzenia te dotyczą m.in.

równowagi jonów metali wywołujących stres oksydacyjny

w reakcji Fentona lub – przeciwnie – antyutleniaczy trans-

portowanych przez albuminy (w tym kwasów tłuszczowych)

[24]. Zaburzeniom tym towarzyszy stymulacja adrenergicz-

na, ekspresja cytokin wraz z aktywacją procesów zapalnych

i modulacją ekspresji cząsteczek adhezyjnych, co dotyka rów-

nież śródbłonek naczyń ogólnoustrojowych, wiążąc się ze

wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego. W tym kontekście

albuminuria stanowi nie tylko marker, ale czynnik ryzyka cho-

rób sercowo-naczyniowych.

Jak najlepiej oznaczać mikroalbuminurię do oceny

ryzyka sercowo-naczyniowego?

W ramach analizy danych z badania PREVEND ( Preven-

tion of Renal and Vascular Endstage Disease ) porównano

wartości predykcyjne dla zdarzeń sercowo-naczyniowych

albuminurii oznaczanej jako dobowe wydalanie albumin na

podstawie dobowej zbiórki moczu ( 24-hours urinary albumin

excretion – UAE), z porannej próbki moczu ( urinary albumin

concentration – UAC) oraz na podstawie stosunku stężenia

albuminy do stężenia kreatyniny w porannej próbce moczu

( urinary albumin to creatinine ratio – UACR). W przypadku

kobiet oznaczanie UAE wiązało się z większą wartością pre-

dykcyjną niż wartość UAC. Wartość predykcyjna UACR była

natomiast porównywalna z wartością UAE. W konkluzji, ozna-

czanie UACR jest równoważną alternatywą do UAE, które

uważa się za „złoty standard” [25]. Skrócony wariant anali-

zy ułatwia ponadto pracę personelowi. Rekomendacje te zna-

lazły się w zaleceniach KDOQI, jakkolwiek stosunek ten mo-

że zawyżać mała masa mięśniowa i zmniejszone wydalanie

kreatyniny [26].

Kardiologia na co Dzień 1/2009

Andrzej Lewandowicz

Oznaczanie UACR (wskaźnik albuminowo-kreatynino-

wy) ma równoważną wartość predykcyjną zdarzeń serco-

wo-naczyniowych do UAE.

NHANES III ( The Third National Health and Nutrition Exami-

nation Survey ) współwystępowanie mikroalbuminurii i nad-

ciśnienia tętniczego koreluje ze stadium przewlekłej choro-

by nerek (PChN) [30]. Mimo że poziom albuminurii i obniżenie

filtracji kłębuszkowej są ze sobą związane, oba wskaźniki

stanowią niezależne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczy-

niowych i ogólnej śmiertelności [31]. Wytyczne KDOQI zale-

cają pomiar albuminurii u wszystkich pacjentów z obniże-

niem GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m 2 .

U kogo oznaczać mikroalbuminurię?

Częstość występowania albuminurii koreluje z wiekiem,

przy czym w przypadku chorych na cukrzycę nieprawidłowe

wydalanie albumin często obserwuje się już w młodym wie-

ku [11]. Według zaleceń KDOQI z 2007 r. oznaczanie mikro-

albuminurii powinno wykonywać się okresowo u osób z roz-

poznaną przewlekłą chorobą nerek lub cukrzycą [27], chociaż

wiadomo, że mikroalbuminuria stanowi czynnik zwiększo-

nej umieralności i chorób sercowo-naczyniowych, bez wzglę-

du na występowanie cukrzycy.

Pacjenci otyli – sugerowane oznaczanie

mikroalbuminurii

W świetle przeprowadzonej analizy obejmującej 2696 pa-

cjentów mikroalbuminuria u osób otyłych stanowi czynnik

ryzyka zgonu i chorób sercowo-naczyniowych niezależny od

współwystępowania otyłości. W przeciwieństwie do warto-

ści GFR, mocno koreluje ona z występowaniem zespołu me-

tabolicznego [32, 33]. Oznaczanie mikroalbuminurii może

rzutować na postępowanie terapeutyczne, tym bardziej że

otyłość i insulinooporność stanowią czynniki ryzyka rozwo-

ju cukrzycy i nadciśnienia tętniczego prowadzące w konse-

kwencji do PChN.

Zwiększone wydalanie albumin i ogólnie białek z mo-

czem poza cukrzycą, nadciśnieniem i PChN może być obja-

wem kłębuszkowych zapaleń nerek i chorób cewek. Mecha-

nizmy uszkodzenia nefronu przy białkomoczu nerczycowym

to jednak odrębne zagadnienie.

Chorzy na cukrzycę pod szczególną obserwacją

Diabetycy powinni być badani co roku pod kątem roz-

woju cukrzycowej choroby nerek, przy czym pierwsze bada-

nie przesiewowe powinno być wykonane 5 lat od momen-

tu rozpoznania cukrzycy typu 1 lub w momencie rozpoznania

cukrzycy typu 2 (w przypadku której trudno ustalić rzeczy-

wisty początek choroby). W przypadku cukrzycy typu 2 ba-

danie przesiewowe powinno zawierać pomiar UACR oraz po-

miar stężenia kreatyniny w surowicy wraz z oceną

współczynnika przesączania kłębuszkowego ( glomerular fil-

tration rate – GFR). Zwiększoną wartość UACR należy po-

twierdzić po wykluczeniu infekcji dróg moczowych, podczas

dwóch dodatkowych badań z rannej zbiórki moczu przepro-

wadzonych w czasie następnych 3 i 6 mies. W przypadku

dodatniego wyniku testu paskowego ( dip-stick ) dokładne

oznaczenie ilościowe powinno być przeprowadzone w ciągu

3 mies. Współistnienie mikroalbuminurii z cukrzycą typu 2

( non-insulin-dependent diabetes mellitus – NIDDM) rokuje

znacznie gorzej niż w przypadku współistnienia mikroalbu-

minurii z cukrzycą typu 1, wiążąc się wg niektórych danych

aż z 4-krotnym wzrostem ryzyka zdarzeń sercowo-naczynio-

wych. Mikroalbuminuria jest w tym przypadku bardziej czyn-

nikiem prognostycznym chorób sercowo-naczyniowych niż

postępu choroby nerek [28]. Chorzy na cukrzycę typu 2 i ze

współistniejącą mikroalbuminurią charakteryzują się ponad-

to większą insulinoopornością. Nie jest w pełni jasne, co sta-

nowi przyczynę korelacji insulinooporność–mikroalbuminuria,

jednak obserwacja ta ma zrozumiałe znaczenie kliniczne [29].

W celu potwierdzenia mikroalbuminurii oznaczenie

należy wykonać co najmniej 3-krotnie w odstępach 0, 3

i 6 mies., po wykluczeniu infekcji dróg moczowych.

Mikroalbuminuria i ryzyko sercowo-naczyniowe

w badaniach klinicznych

Wnioski z wielu badań klinicznych można podsumować

twierdzeniem, że leczenie redukujące wydalanie albumin

z moczem wiąże się ze znamiennym zmniejszeniem się ry-

zyka zgonu i chorób sercowo-naczyniowych, bez względu na

obecność cukrzycy, nadciśnienia tętniczego lub innych czyn-

ników ryzyka (PREVEND-IT) [34]. Skuteczność leczenia inhi-

bitorami konwertazy angiotensyny (ACE) lub – w przypadku

ich nietolerancji – blokerami receptorów angiotensyny II

(ARB) potwierdzono w badaniu ONTARGET ( Ongoing

Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global

Endpoint Trial ), w którym uczestniczyli chorzy z dużym ryzy-

kiem sercowo-naczyniowym. Nie zaleca się jednak terapii

skojarzonej, mimo że bardziej redukuje ona białkomocz. Po-

dwójna blokada układu RAA z zastosowaniem ACE-I (rami-

pril) i ARB (telmisartan) wiązała się z większym postępem

PChN, objawiając się szybszym spadkiem GFR, prawdopo-

dobnie wskutek nadmiernej hipotensji, m.in. głównego

powodu, dla którego wielu uczestników zrezygnowało z ba-

dania [35]. Związek między redukcją albuminurii i zmniejsze-

niem ryzyka sercowo-naczyniowego wykazano w wielu

wcześniejszych badaniach analizujących efekt kardioprotek-

cyjny leków z grupy ACE-I lub ARB u chorych z grupy zwięk-

szonego ryzyka sercowo-naczyniowego (HOPE), z nadciśnie-

niem tętniczym i przerostem lewej komory (LIFE).

Zmniejszenie albuminurii można uzyskać także poprzez in-

ne schematy leczenia [36–38]. Zagadnienie, czy efekt kar-

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym – wskazane

szacowanie ryzyka

Nie ma ścisłych wytycznych odnośnie do oznaczania mi-

kroalbuminurii u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

i „nadciśnieniową chorobą nerek”. Zagadnienie tej słabo po-

znanej patologii czeka na dalsze wyjaśnienia. Ze względu na

ryzyko postępu nefropatii nadciśnieniowej wskazane jest

okresowe monitorowanie albuminurii zwłaszcza u pacjen-

tów z II i III stopniem nadciśnienia. Stosownie do danych

Kardiologia na co Dzień 1/2009

Mikroalbuminuria – wciąż fascynujące zagadnienie

dioprotekcyjny wynika ze zmniejszenia albuminurii, czy

zmniejszenie albuminurii odzwierciedla kardioprotekcyjne

działanie leków na drodze niezależnych mechanizmów, po-

zostaje nadal otwarte. W podsumowaniu – bez względu na

dalsze dyskusje na temat patofizjologii – związek mikroal-

buminurii z uszkodzeniem śródbłonka naczyń, dysfunkcją

wielonarządową i ryzykiem chorób kardionefrologicznych

można ująć w schemat błędnego koła. Istotą terapii jest efekt

kliniczny uzyskiwany przez jego przerwanie (ryc. 1.).

mikroalbuminuria

przerwanie błędnego koła = kardio-angio-nefroprotekcja

skuteczność ACE-I i ARB udowodniona w badaniach klinicznych

• dysfunkcja śródbłonka

• uszkodzenia wielonarządowe

• przewlekła choroba nerek

Ryc. 1. Mikroalbuminuria – surogat progresji chorób kardio-

nefrologicznych (ryc. A. Lewandowicz)

Piśmiennictwo

1. Klausen K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B i wsp. Very low levels

of microalbuminuria are associated with increased risk of coronary

heart disease and death independently of renal function, hypertension,

and diabetes. Circulation 2004; 110: 32-5.

2. Russo LM, Sandoval RM, Brown D i wsp. Controversies in nephrology:

response to “renal albumin handling, facts, and artifacts”. Kidney Int

2007; 72: 1195-7.

3. Birn H, Fyfe JC, Jacobsen C i wsp. Cubilin is an albumin binding protein

important for renal tubular albumin reabsorption. J Clin Invest 2000;

105: 1353-61.

4. Christiansen RE, Tenstad O, Leh S, Iversen BM. Glomerular charge

selectivity is impaired in hypertensive nephropathy. Nephrol Dial

Transplant 2004; 19: 1083-91.

5. Chang RL, Deen WM, Robertson CR, Brenner BM. Permselectivity

of the glomerular capillary wall: III. Restricted transport of polyanions.

Kidney Int 1975; 8: 212-8.

6. Gekle M. Renal proximal tubular albumin reabsorption: daily

prevention of albuminuria. News Physiol Sci 1998; 13: 5-11.

7. Russo LM, Sandoval RM, McKee M i wsp. The normal kidney filters

nephrotic levels of albumin retrieved by proximal tubule cells: retrieval

is disrupted in nephrotic states. Kidney Int 2007; 71: 504-13.

8. Gekle M. Renal albumin handling: a look at the dark side of the filter.

Kidney Int 2007; 71: 479-81.

9. Christensen EI, Birn H. Megalin and cubilin: synergistic endocytic

receptors in renal proximal tubule. Am J Physiol Renal Physiol 2001;

280: F562-73.

10. Comper WD, Haraldsson B, Deen WM. Resolved: normal glomeruli

filter nephrotic levels of albumin. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 427-32.

11.Comper WD, Hilliard LM, Nikolic-Paterson DJ, Russo LM.

Disease-dependent mechanisms of albuminuria. Am J Physiol Renal

Physiol 2008; 295: F1589-600.

12. Dostępne na: http://www.kidney.org/PROFESSIONALS/kdoqi/

guidelines_ckd/p4_class_g1.htm.

13. Wachtell K, Olsen MH. Is it time to change the definition of normal

urinary albumin excretion? Nat Clin Pract Nephrol 2008; 4: 650-1.

14. Zamora CR, Cubeddu LX. Microalbuminuria: do we need a new

threshold? J Hum Hypertens 2009; 23: 146-9.

15. Klausen KP, Scharling H, Jensen JS. Very low level of microalbuminuria

is associated with increased risk of death in subjects with cardiovascular

or cerebrovascular diseases. J Intern Med 2006; 260: 231-7.

16. Dostępne na: http://www.nkdep.nih.gov/labprofessionals/

urine_albumin_standardization.htm.

17. Viazzi F, Leoncini G, Ratto E i wsp. Vascular permeability, blood

pressure, and organ damage in primary hypertension. Hypertens Res

2008; 31: 873-9.

18. Comper WD, Russo LM. Where does albuminuria come from in

diabetic kidney disease? Curr Diab Rep 2008; 8: 477-85.

19. Lindenmeyer MT, Rastaldi MP, Ikehata M i wsp. Proteinuria and

hyperglycemia induce endoplasmic reticulum stress. J Am Soc Nephrol

2008; 19: 2225-36.

20. Zoja C, Liua XH, Abbate M i wsp. Angiotensin II blockade limits tubular

protein overreabsorption and the consequent upregulation

of endothelin 1 gene in experimental membranous nephropathy. Exp

Nephrol 1998; 6: 121-31.

21. Zanatta CM, Gerchman F, Burttet L i wsp. Endothelin-1 levels and

albuminuria in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res

Clin Pract 2008; 80: 299-304.

22. Birn H, Christensen EI. Renal albumin absorption in physiology and

pathology. Kidney Int 2006; 69: 440-9.

23. Remuzzi G. Abnormal protein traffic through the glomerular barrier

induces proximal tubular cell dysfunction and causes renal injury.

Curr Opin Nephrol Hypertens 1995; 4: 339-42.

24. Iglesias J, Levine JS. Albuminuria and renal injury-beware of proteins

bearing gifts. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 215-8.

25. Lambers Heerspink HJ, Brantsma AH, de Zeeuw D i wsp.; PREVEND

Study Group. Albuminuria assessed from first-morning-void urine

samples versus 24-hour urine collections as a predictor

of cardiovascular morbidity and mortality. Am J Epidemiol 2008; 168:

897-905.

26. Cirillo M, Laurenzi M, Mancini M i wsp. Low muscular mass and

overestimation of microalbuminuria by urinary albumin/creatinine

ratio. Hypertension 2006; 47: 56-61.

27. KDOQI. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice

recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Am

J Kidney Dis 2007; 49 (2 Suppl 2): S12-154.

28. Clavant SP, Osicka TM, Comper WD. Albuminuria: its importance in

disease detection. Lab Med 2007; 38: 35-8.

29. Mykkänen L, Zaccaro DJ, Wagenknecht LE i wsp. Microalbuminuria is

associated with insulin resistance in nondiabetic subjects: the insulin

resistance atherosclerosis study. Diabetes 1998; 47: 793-800.

30. Coresh J, Selvin E, Stevens LA i wsp. Prevalence of chronic kidney

disease in the United States. JAMA 2007; 298: 2038-47.

31. Astor BC, Hallan SI, Miller ER 3rd i wsp. Glomerular filtration rate,

albuminuria, and risk of cardiovascular and all-cause mortality in

the US population. Am J Epidemiol 2008; 167: 1226-34.

32. Klausen KP, Parving HH, Scharling H, Jensen JS. The association

between metabolic syndrome, microalbuminuria and impaired renal

function in the general population: impact on cardiovascular disease

and mortality. J Intern Med 2007; 262: 470-8.

33. Klausen KP, Parving HH, Scharling H, Jensen JS. Microalbuminuria and

obesity: impact on cardiovascular disease and mortality. Clin

Endocrinol (Oxf) 2008 w druku.

34. Hillege HL, Janssen WM, Bak AA i wsp. Microalbuminuria is common,

also in a nondiabetic, nonhypertensive population, and an

Kardiologia na co Dzień 1/2009

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: