Zarzucanie_tresci.pdf

Artykuł poglądowy/ Review paper

Zarzucanie treœci ¿o³¹dkowej i/lub dwunastniczej

do prze³yku u pacjentów w wieku rozwojowym

a skutecznoœæ stosowanej terapii

Therapeutic problems associated with gastroesophageal or duodenal reflux in pediatric patients

Maciej Kaczmarski, Janusz Semeniuk, Katarzyna Sidor, Jolanta Wasilewska, Bożena Nowowiejska

III Klinika Chorób Dzieci Akademii Medycznej w Białymstoku

Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2 (1): 5–12

Słowa kluczowe: refluks żołądkowo-przełykowy, refluks dwunastniczo-żołądkowo-przełykowy, alergia pokarmowa, dzieci, leczenie.

Key words: gastroesophageal reflux, duodeno-gastroesophageal reflux, food allergy, children, therapy.

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Maciej Kaczmarski, III Klinika Chorób Dzieci Akademii Medycznej w Białymstoku,

ul. Waszyngtona 17, 15-274 Białystok, tel. +48 85 742 22 71, faks +85 742 38 41, e-mail: mgkaczm@amb.edu.pl

Streszczenie

Wsteczne zarzucanie treści żołądkowej do przełyku (refluks żo-

łądkowo-przełykowy) jest zjawiskiem fizjologicznym, często

występującym u dzieci i młodzieży. Jego przejawem klinicznym

są regurgitacje, ulewanie u niemowląt i odbijania, ból za most-

kiem (zgaga?) lub dysfagia u dzieci starszych. Nasilenie często-

ści zwrotnego przemieszczania się treści żołądkowej i/lub dwu-

nastniczej do przełyku skutkuje potencjalnym rozwojem choro-

by refluksowej. Obecnie jej leczenie sprowadza się głównie

do hamowania wydzielania kwasu solnego przez leki – inhibi-

tory pompy protonowej (IPP). Leczenie to nie zawsze jest sku-

teczne. W niniejszej pracy autorzy omawiają rolę wybranych

czynników etiopatogenetycznych w rozwoju refluksu i choroby

refluksowej, które nieuwzględniane w terapii kompleksowej

rzutują na jej skuteczność. Są to: występujące w refluksie on-

togenetyczne zaburzenia bariery antyrefluksowej (czynnościo-

we i anatomiczne), pogłębiające się wraz z wiekiem pacjenta;

alergia pokarmowa determinująca rozwój refluksu żołądkowo-

-przełykowego wtórnego; potrzeba stosowania innych leków

poza IPP w tej patologii oraz modyfikacja trybu życia leczonych

pacjentów.

Abstract

Gastro-esophageal reflux (GER) is considered a common phy-

siological phenomenon in children and adolescents. Therewith

associated most prevalent clinical manifestations are regurgi-

tations in infants and toddlers and symptomatic heartburn in

older children. Frequent repetitive episodes of backward flow

of either gastric acid or duodenal content, or both, into the

esophagus may lead to the development of oesophagitis and

gastro-esophageal reflux disease (GERD). Current practice ma-

nagement guidelines in this condition are usually confined to

the pharmacological inhibition of gastric secretion using inhi-

bitors of proton pump (IPP), however, such treatment is not al-

ways effective. The authors of the present review discuss a po-

ssible role of some etiological factors in the development of

GER and GERD, highlight the need of a complex therapy and

emphasize the importance of potential pathogenic mechani-

sms that may influence therapeutic outcome in the disease.

These are: the individual ontogenetic deterioration of anti-re-

flux barrier (both anatomical and functional) occurring in the

primary GER and maturating with age, food allergy producing

increased risk of the secondary GER, the need of introducing

new drugs, other than IPP, and changes of lifestyle or nutritio-

nal habits in pediatric patients with GER.

Sporadyczne lub wielokrotne (w umownej jednostce

czasu) przemieszczanie się treści z żołądka i/lub dwunast-

nicy do przełyku określa się nazwą wstecznego odpływu

(refluksu) żołądkowo-przełykowego (r.ż.p.) lub żołądkowo-

-dwunastniczo-przełykowego (r.ż.d.p.) [1–5].

Ostatnie 20-lecie obfituje w znaczącą liczbę publikacji

medycznych zagranicznych i polskich poświęconych tej

problematyce klinicznej, w tym pochodzących również

z III Kliniki Chorób Dzieci Akademii Medycznej w Białym-

stoku. Dotyczą one dzieci, młodzieży i dorosłych i poru-

szają zagadnienia: definicji (zjawisko pierwotne, wtórne),

częstości występowania, uwarunkowań przyczynowych

i patogenetycznych, zasięgu anatomicznego wstecznego

zarzucania (refluks wysoki, niski), fizjopatologii (granica

Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2 (1)

Maciej Kaczmarski, Janusz Semeniuk, Katarzyna Sidor, Jolanta Wasilewska, Bożena Nowowiejska

między fizjologią a chorobą), następstw klinicznych (re-

fluks, choroba refluksowa z objawami typowymi, nietypo-

wymi) oraz zasad leczenia [2, 3, 6–9].

Rozwojowi badań oraz popularyzacji klinicznej tego

zagadnienia służy doskonalenie technik badawczych

i metod diagnostycznych poprawiających wykrywalność

refluksu, identyfikację chemiczną, a także chorobotwór-

cze oddziaływanie składników treści zarzucanej na bło-

nę śluzową przełyku i narządy otaczające (przełykowa

i pozaprzełykowa manifestacja choroby refluksowej)

[2–4, 9, 10].

Dziś, po wielu latach codziennego spotykania się

z tym problemem w pracy klinicznej, posługujemy się

nowymi metodami badawczymi refluksu – takimi jak im-

pedancja z pH-metrią czy Bilitec-2000. W oparciu o te

metody potwierdzamy, że uznawaną dotychczas za stan-

dard diagnostyczny refluksu pH-metrią śródprzełykową

diagnozujemy jedynie refluks kwaśny, wykrywając taki

charakter treści zarzucanej do przełyku [2–5].

Zarówno zastosowanie tych nowych technik, jak i wy-

niki badań naukowo-klinicznych dostarczają nam wiedzy

o tym, że znaczącą rolę patogenetyczną w uszkodzeniu

błony śluzowej przełyku odgrywa także refluks mieszany

lub zasadowy, zawierający różne składniki żołądkowej

i/lub dwunastniczej treści, prowadząc do generowania

określonych objawów klinicznych (ryc. 1., 2.) [4, 10, 11].

Lepsze poznanie istoty opisywanego zjawiska, wyni-

kające z nowych możliwości badawczych refluksu

w warunkach doświadczalnych i klinicznych, zmienia

także nasze postępowanie w zakresie jego leczenia.

Znajduje to odpowiednie odzwierciedlenie w zalece-

niach Grupy Roboczej ESPGHAN ds. refluksu żołądkowo-

-przełykowego z lat 1993–2005 [2, 5, 12].

Pomimo tych zaleceń, wynikających ze stale pogłębia-

nej znajomości etiopatogenezy wstecznego odpływu żo-

łądkowo-przełykowego i/lub dwunastniczego, efekty

lecznicze ich następstw, czyli choroby refluksowej przeły-

ku, są zróżnicowane w poszczególnych ośrodkach klinicz-

nych i nie do końca zadowalające. Dowodem praktycz-

nym na to stwierdzenie jest konieczność powtarzania ku-

racji antyrefluksowej, zróżnicowany indywidualnie czas

jej trwania oraz brak jednoznacznej odpowiedzi na częste

pytanie rodziców leczonych dzieci i dorosłych pacjentów

odnośnie czasu wyzdrowienia [2, 3, 5, 7, 13, 14].

W niniejszym opracowaniu autorzy przeprowadzają

analizę pewnych uwarunkowań związanych z wstecz-

nym zarzucaniem treści żołądkowej i dwunastniczej

do przełyku oraz poszukują odpowiedzi na pytanie, czy

na etapie zaleceń udzielanych pacjentom uwzględniono

te uwarunkowania przyczynowe, które mogłyby wpły-

wać lub wpływają na skuteczność zastosowanego lecze-

nia (ustąpienie, nawroty objawów choroby refluksowej).

Wp³yw wieku pacjenta

W odróżnieniu od lekarzy wieku dorosłego, pediatrzy

zajmujący się refluksem mają szersze spojrzenie na ten

problem kliniczny, gdyż w analizie przyczynowej refluksu

żołądkowo-przełykowego uwzględniają cały okres rozwo-

jowy dziecka (od urodzenia do dojrzałości), prawidłowo-

ści lub nieprawidłowości okresu ciąży (np. wcześniactwo,

dystrofia wewnątrzmaciczna i wady rozwojowe) oraz pa-

tologię postnatalną. Wszystkie te czynniki mogą pozosta-

wać w związku przyczynowym z objawami r.ż.p. [2, 8, 15].

Obserwują oni proces wstecznego zarzucania treści

pokarmowej od pierwszych godzin życia dziecka w kon-

tekście pogranicza fizjologii i patologii. Przejawem kli-

REFLUKS ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWY

kwaśne pH

obojętne pH

pokarm

ślina

leki

pH 1–2

pH 2–3

pH 7

kwaśny

pH<4

mieszany

4<Ph<7,5

zasadowy

pH>7,5

kwas

solny

pepsyna

lizolecytyna

nieskoniugowane

kwasy żółciowe

trypsyna

treść

dwunastnicza

skoniugowane

kwasy żółciowe

U S Z K O D Z E N I E B Ł O N Y Ś L U Z O W E J P R Z E Ł Y K U

REFLUKS DWUNASTNICZO-

-ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWY

Ryc. 1. Rodzaj refluksu w zależności od odczynu

treści zarzucanej do przełyku

Fig. 1. The kind of gastroesophageal reflux depen-

ding on pH of refluxate

Ryc. 2. Składniki treści wewnątrzżołądkowej

uszkadzającej błonę śluzową przełyku w zależ-

ności od pH środowiska [26]

Fig. 2. The agents responsible for oesophageal

mucosal injury [26]

Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2 (1)

Zarzucanie treści żołądkowej i/lub dwunastniczej do przełyku u pacjentów w wieku rozwojowym a skuteczność stosowanej terapii

nicznym tego stanu jest regurgitacja i/lub ulewanie po-

karmu przez niemowlę. Regurgitacja jest dowodem

biernego cofania się zawartości żołądkowej do gardła

i jamy ustnej, czyli wiodącym objawem fizjologicznego

refluksu żołądkowo-przełykowego, pod warunkiem, że

występuje ona sporadycznie i nie powoduje żadnych na-

stępstw klinicznych [3, 8, 12, 16].

Podłoże patogenetyczne tego objawu wynika z nie-

doskonałości funkcjonowania anatomicznych i czynno-

ściowych mechanizmów antyrefluksowych, które dosko-

nalą się wraz z wiekiem dziecka [15]. Jednakże, pomimo

uznawania regurgitacji za łagodny objaw wstecznego za-

rzucania treści żołądkowej do przełyku, ustalenie, w któ-

rym miejscu kończy się stan fizjologiczny, a w którym za-

czyna patologiczny (choroba refluksowa), jest trudną

sprawą i winno być indywidualnie analizowane u każde-

go pacjenta. W wyznaczaniu tej granicy istotną rolę od-

grywają: częstość i obfitość zarzucanej lub traconej tre-

ści pokarmowej (ulewanie), zachowanie się dziecka (nie-

pokój, płacz), chęć lub brak chęci przyjmowania posiłku,

zaburzenia przyrostu masy ciała oraz inne objawy, tj. za-

burzenia snu czy świszczący oddech. Są to objawy za-

wsze niepokojące rodziców, które winien wnikliwie oce-

nić lekarz leczący dziecko lub pacjenta starszego [2, 3].

Tego typu dolegliwości dotyczą także niemowląt kar-

mionych piersią w naszym kraju, ze względu na po-

wszechność karmienia naturalnego, a rzadziej tych, które

są karmione w sposób mieszany lub sztuczny [8, 17, 18].

Raport Międzynarodowej Grupy Ekspertów z 1998 r.

zawiera praktyczne porady dotyczące opisanych obja-

wów, koncentrując się m.in. na sposobie karmienia nie-

mowląt ulewających oraz wyborze stosownej mieszanki

mlecznej zawierającej składnik zagęszczający [12, 16].

Z analizy tego raportu wynika, że skuteczność terapeu-

tyczna porad, które mają zapobiegać przede wszystkim

rozwojowi choroby refluksowej, jest dyskusyjna. W nie-

których zaleceniach można się nawet dopatrzyć

sprzeczności w odniesieniu do istoty rozumienia

wstecznego zarzucania zawartości żołądkowej do prze-

łyku. Dla przykładu fragment porady o potrzebie reduk-

cji jednorazowej objętości mieszanki podczas karmienia

tych dzieci brzmi: „Redukcja objętości posiłku zmusza

jednak do częstego karmienia dziecka, a tym samym

zwiększa liczbę okresów poposiłkowych, po których wy-

stępuje regurgitacja, tzw. refluks poposiłkowy. Z frag-

mentu tego wynika, że matka, realizując powyższe zale-

cenia, nieświadomie naraża swoje dziecko na częstsze

epizody refluksu żołądkowo-przełykowego [12].

Dobrym przykładem refluksu poposiłkowego są obja-

wy występujące u dzieci karmionych piersią „na żądanie”

(regurgitacja i/lub ulewanie). Z naszych obserwacji kli-

nicznych wynika, że każdorazowe (kilkanaście razy na do-

bę) przystawienie do piersi takiego niemowlęcia często

skutkuje wywoływaniem refluksu poposiłkowego. W na-

stępstwie, u większości z tych dzieci zmienia się jakość

problemu klinicznego (fizjologiczne ulewanie przeradza

się w objawy nasilonego refluksu żołądkowo-przełykowe-

go). Autorzy tej pracy zalecają matkom wprowadzenie

2–3-godzinnych odstępów czasowych w karmieniu, rów-

nież w godzinach nocnych. Efekty doraźne i odległe tych

zaleceń są na tyle zadowalające, że zazwyczaj nie zacho-

dzi potrzeba wdrażania antyrefluksowego leczenia farma-

kologicznego. W przypadku niemowląt, u których zaleco-

na korekta karmienia piersią nie skutkuje, proponujemy

w żywieniu matki karmiącej czasową eliminację niektó-

rych pokarmów, mając na względzie udział alergicznego

czynnika pokarmowego w nasilaniu objawów refluksu.

Jeśli korekta dietetyczna żywienia matki nie daje oczeki-

wanych efektów, dzieciom włączamy antyrefluksowe le-

czenie farmakologiczne, a często także leki antyalergicz-

ne. Nie zalecamy natomiast zaprzestania żywienia natu-

ralnego na korzyść rozpoczęcia żywienia sztucznego [18].

Wyjątek stanowią dzieci powyżej roku z objawami

nasilonego refluksu żołądkowo-przełykowego lub cho-

roby refluksowej dokarmiane piersią na żądanie zarów-

no w dzień, jak i w nocy. W tym przypadku proponujemy

zaprzestanie karmienia naturalnego, co często skutkuje

złagodzeniem lub ustąpieniem objawów refluksowych.

Co się tyczy zastosowania mieszanek mlecznych

z dodatkiem składników zagęszczających, proponowa-

nych w powyższym raporcie dzieciom z regurgitacją

i z ulewaniem, wieloośrodkowe wyniki badań dotyczące

skuteczności tych zaleceń są zróżnicowane, kontrower-

syjne [2, 3, 8, 12, 16–19].

Te kontrowersje znajdują potwierdzenie również

w naszych obserwacjach, gdyż w codziennej pracy kli-

nicznej rzadko uciekamy się do aplikacji tego typu mie-

szanek, m.in. dlatego, że adresatem tych zaleceń są

dzieci ulewające, objęte opieką lekarza podstawowej

opieki zdrowotnej. Do kliniki natomiast trafiają pacjenci

z ulewaniem, ale już z objawami zaawansowanej choro-

by refluksowej, u których stosowanie lecznicze tego ty-

pu mieszanek nie znajduje uzasadnienia. U znaczącej

części z nich (ok. 40%) objawy refluksu żołądkowo-prze-

łykowego rozwijają się na tle nadwrażliwości na białka

mleka krowiego (refluks żołądkowo-przełykowy wtórny)

i wymagają zastosowania mieszanek leczniczo-odżyw-

czych opartych na pełnych hydrolizatach białkowych.

Z rezerwą traktujemy także rekomendację, że mie-

szanki z dodatkiem środka zagęszczającego mogą być

zalecane również dzieciom z zaburzeniami odżywiania

(niemowlętom niedożywionym) [8].

Nadwra¿liwoœæ pokarmowa

a refluks ¿o³¹dkowo-prze³ykowy

Związek etiopatogenetyczny reluksu żołądkowo-prze-

łykowego z alergią pokarmową znajduje potwierdzenie

Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2 (1)

Maciej Kaczmarski, Janusz Semeniuk, Katarzyna Sidor, Jolanta Wasilewska, Bożena Nowowiejska

Tabela I. Patogeneza zaburzeń motoryki prze-

wodu pokarmowego [27]

Table I. The pathogenesis of gastrointestinal tract

motility disorders [27]

na tle nadwrażliwości pokarmowej [8, 20–22, 25, 26].

Udział przyczynowy i patogenetyczny alergii pokarmo-

wej tego typu wynika z następujących faktów:

• przewód pokarmowy jest stałym miejscem kontaktu

typu lokalnego lub ogólnoustrojowego z alergenami

pochodzącymi ze spożywanych pokarmów,

• ma bardzo bogato rozwinięty układ immunologiczny

GALT,

• w przewodzie pokarmowym dokonują się pierwotne

zjawiska typowe dla alergii, będące wynikiem zapale-

nia alergicznego, tj. uczulenie i narządowe reakcje

alergiczno-immunologiczne,

• narządy dotknięte procesem alergicznym są miejscem

powstawania dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów.

Wśród pacjentów z alergią pokarmową IgE-zależną

kontakt błony śluzowej żołądka z alergenem prowadzi

do degranulacji komórek tucznych z wyzwoleniem me-

diatorów wpływających na czynność motoryczną prze-

wodu pokarmowego (histamina, 5-hydroksytryptamina,

prostaglandyny). U szczurów uczulonych na białko jaja

kurzego prowokacja tym alergenem powoduje opóźnie-

nie opróżniania żołądkowego oraz przejściowe zmniej-

szenie perystaltyki antrum [25, 26]. Ravelli i wsp. opisu-

ją, że prowokacja mlekiem krowim niemowląt uczulo-

nych na te białka powodowała bradygastrię i opóźnienie

opróżniania żołądka rejestrowane badaniem EGG [23].

Według Magazzu i wsp. w najczęstszych zespołach cho-

robowych wywołanych alergią na białka mleka krowie-

go, tj. refluksie żołądkowo-przełykowym, gastroentero-

patii alergicznej i zapaleniu alergicznym błony śluzowej

rectum ( proctocolitis ), w błonie śluzowej tych narządów

stwierdza się patologiczny naciek eozynofilowy lub z in-

nych komórek immunologicznie kompetentnych, co zo-

stało potwierdzone w odpowiednich badaniach (tab. I,

ryc. 3.) [21]. Również refluks żółciowy, według Murcha

i wsp., często powoduje naciek eozynofilowy błony ślu-

zowej przełyku, częściej niż refluks kwaśny [22].

Różnicowanie refluksu żołądkowo-przełykowego

pierwotnego od wtórnego za pomocą klasycznych tech-

nik diagnostycznych (biopsja błony śluzowej, wielkość

i charakter nacieku z limfocytów międzynabłonkowych,

histochemiczne oznaczanie tenascyny – składowej bło-

ny podstawnej nabłonka) nie różnicuje tych jednostek

chorobowych. Według Hogana i wsp. (tab. II) czynnikiem

różnicującym jest potwierdzenie histochemiczne wzro-

stu eotaksyny w błonie podstawnej nabłonka błony ślu-

zowej chorych z refluksem i nadwrażliwością pokarmo-

wą. Pomocniczym może się także okazać fazowy zapis

śródprzełykowego pH, rozstrzygający o podłożu alergicz-

nym refluksu żołądkowo-przełykowego (ryc. 4.) [2, 3, 6,

24]. Oznacza to, że nierozpoznany proces alergiczny

wpływa na przewlekłość, uporczywość i nawrotowość

objawów refluksowych, obniżając zdecydowanie efekty

zastosowanego leczenia farmakologicznego.

Stymulacja enteralna antygenami pokarmowymi

Indukcja aktywacji eozynofilów i limfocytów Th2

(naciek komórkowy)

Wzmożona (lokalna) produkcja eotaksyny, ekspresja receptora

CCR 3 , IL-5, IL-13

Naruszenie funkcji neuronów splotu trzewnego (gromadzenie

mediatorów w okolicy zakończeń synaptycznych)

Indukcja zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego

Ryc. 3. Błona śluzowa przełyku – nabłonek płaski

z naciekiem zapalnym z licznymi eozynofilami

(materiał własny)

Fig. 3. The epithelium of oesophageal mucosa

and infiltration with eosinophils (own material)

zarówno w doniesieniach z literatury, jak i w badaniach

własnych [2, 3, 20–24]. W naszych badaniach potwierdzo-

no współistnienie alergii na białka mleka krowiego z kwa-

śnym refluksem żołądkowo-przełykowym u 23,5% do

44,9% pacjentów w różnym wieku. Podobne wyniki uzy-

skali wcześniej autorzy włoscy [2, 3, 6, 24].

To niedoceniane skojarzenie alergii pokarmowej i re-

fluksu żołądkowo-przełykowego może w zasadniczy spo-

sób zmniejszać skuteczność leczenia antyrefluksowego,

przy braku jednoczasowego wdrożenia diety eliminacyj-

nej i/lub leków antyalergicznych. Może także – poprzez

opóźnienie dojrzewania anatomiczno-czynnościowego

mechanizmów antyrefluksowych dokonujących się

u dzieci – z wiekiem wydłużać znacząco czas leczenia cho-

roby i sprzyjać nawrotom objawów klinicznych [2, 3, 15].

Znany bowiem jest fakt, że zaburzenia motoryczne

górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego po-

zostają w ścisłym związku z procesem alergicznym indu-

kowanym i podtrzymywanym przez zapalenie alergiczne

Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2 (1)

Zarzucanie treści żołądkowej i/lub dwunastniczej do przełyku u pacjentów w wieku rozwojowym a skuteczność stosowanej terapii

Leki stosowane w refluksie

¿o³¹dkowo-prze³ykowym

Rewolucją w leczeniu refluksu żołądkowo-przełyko-

wego było zastosowanie w latach 70. ubiegłego wieku le-

ków hamujących wydzielania kwasu solnego poprzez za-

blokowanie receptora histaminy H 2 (leki antyhistamino-

we – cimetydyna, ranitydyna, famotydyna). Od lat 80. leki

te w znaczącym stopniu zostały zastąpione przez inhibito-

ry pompy protonowej (np. omeprazol). Przez trzy ostatnie

dziesięciolecia te dwie grupy leków stanowią istotę pier-

wotnej farmakologicznej terapii antyrefluksowej [10].

Z bogatej literatury wynika, że inhibitory pompy pro-

tonowej skutecznie redukują niektóre objawy, np. zgagę,

u chorych z refluksem (w 80–90%), co związane jest z go-

jeniem się stanu zapalnego błony śluzowej przełyku. Nie

likwidują jednakże innych objawów klinicznych choroby

refluksowej w szczególności pozaprzełykowych, takich jak

kaszel czy chrypka. Wynika to z faktu, że leki te zmienia-

ją wyłącznie pH zarzucanej treści, nie wpływając (pomi-

mo leczenia) na objętość i częstość zarzucanego refluksa-

tu. Spostrzeżenie to zostało udokumentowane m.in. tech-

niką wielokanałowej impedancji z pH-metrią [10].

Około 50% dzieci starszych lub dorosłych z chorobą

refluksową przełyku zgłasza również objaw zwiększonej

częstości odbijań, które są wynikiem połykania powie-

trza i rozciągania żołądka, z przejściową relaksacją dol-

nego zwieracza przełyku (d.z.p.) – jest to refluks gazowy.

Nie pozostaje on w istotnym związku ani z liczbą kwa-

śnych, ani niekwaśnych epizodów refluksowych, co wy-

kazali Brendenborg i wsp. [13].

Badanie wstecznego zarzucania treści żołądkowej

do przełyku sprowadza się głównie do oceny skutków

działania kwasu solnego na błonę śluzową dystalnej

(dalszej) części tego narządu, z wywołaniem jej uszko-

dzenia ( esophagitis ), chociaż w badaniu endoskopowym

u znaczącej grupy pacjentów nie potwierdza się tego ty-

pu uszkodzenia [2, 3, 14].

Groźniejszym w skutkach klinicznych jest sięganie tre-

ści refluksowej do odcinka proksymalnego przełyku, z in-

dukowaniem objawów laryngologicznych lub z układu od-

dechowego. Uważa się, że zasięg refluksatu do proksymal-

nej części przełyku jest determinowany głównie jego obję-

tością, związaną ze stopniem wypełnienia żołądka [7].

Objętość treści żołądkowej zależy od rodzaju spoży-

wanego posiłku, połykanego powietrza, szybkości opróż-

niania żołądka oraz kwasoty jego zawartości. Po każdym

spożytym posiłku maksymalna objętość żołądka zmniej-

sza się do minimalnej wartości w przerwie międzyposił-

kowej (głodzenia). Emerenziani i wsp., badając metodą

impedancji elektrycznej i pH w fazie poposiłkowej (do 1

godz.) oraz w fazie głodzenia (1 godz. przed kolejnym po-

siłkiem) stopień i charakter treści zarzucanej do przełyku,

wykazali u 37 dorosłych z chorobą refluksową przełyku,

Tabela II. Różnicowanie refluksu żołądkowo-prze-

łykowego pierwotnego od wtórnego, wywołane-

go alergią na białka mleka krowiego [27]

Table II. Differential diagnosis of primary GER

and GER associated with CMA [27]

Klasyczne techniki diagnostyczne, tj. gastroskopia i biopsja

błony śluzowej przełyku, nie różnicują tych dwóch jednostek

chorobowych.

Stwierdzana eozynofilia błony śluzowej przełyku (naciek) jest

podobna.

Naciek z JEL z nieregularnym zarysem jądra komórkowego

– CINC ( cells irregular nuclear conturs ) – podobny.

Tenascyna (histochemicznie – składowa błony podstawnej

nabłonka) również nie różnicuje tych chorób.

Czynnik różnicujący: wzrost eotaksyny (histochemicznie)

w błonie podstawnej epitelium chorych z GER + CMA.

Ryc. 4. Typowy zapis badania pH-metrycznego

przełyku u pacjenta z alergią na białka mleka

krowiego

Fig. 4. Cow’s milk allergy and patient’s pH recor-

ding

że większa liczba epizodów refluksowych, osiągających

odcinek proksymalny przełyku, dotyczyła okresu poposił-

kowego. Prawie 75% tych epizodów sięgało do części

środkowej przełyku (13 cm>d.z.p.), a 50% osiągało jego

część górną (20 cm>d.z.p.). W okresie międzyposiłkowym

(głodzenia) odsetek ten wynosił odpowiednio 60% i 30%.

Autorzy ustalili także, że w czasie przerwy międzyposiłko-

wej 65% refluksatów miało charakter kwaśny, 29% słabo

kwaśny, a 5% słabo alkaliczny; natomiast bezpośrednio

po posiłku 51% zawartości przełykowej miało charakter

kwaśny, 41% słabo kwaśny, a 7% słabo alkaliczny [7].

Jak wynika z tych rozważań, wydzielanie kwasu solne-

go i kwaśny charakter refluksatu w przełyku odgrywają

istotną rolę etiopatogenetyczną w chorobie refluksowej,

stąd największą uwagę w terapii przywiązuje się do ha-

Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2 (1)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: