Mianem ostrej niewydolności nerek (o.n.n.) określa się nagłe upośledzenie czynności wydalniczej, homeostatycznej i endokrynnej nerek u chorych z uprzednio prawidłową czynnością tego narządu. Nie określa się jako ostrej niewydolności nerek nagłego pogorszenia funkcji nerek u chorych z przewlekłymi nefropatiami, chociaż wszystkie mechanizmy prowadzące do ostrej niewydolności nerek mogą być przyczyną takiego pogorszenia. Stąd też uzasadnione wydaje się w takich przypadkach rozpoznanie o.n.n. nałożonej na niewydolność przewlekłą.
Najczęściej ostra niewydolność nerek objawia się skąpomoczem (dobowa ilość moczu mniejsza od 400 ml) lub bezmoczem (dobowa ilość moczu mniejsza od 100 ml), rzadziej natomiast wielomoczem. Niezależnie od ilości wydalonego moczu w surowicy krwi stwierdza się zawsze wzrost stężenia produktów końcowych przemiany białkowej.
Etiologia.
Ostra niewydolność nerek może być uwarunkowana czynnikami przednerkowymi (przednerkowa o.n.n.), pierwotnym uszkodzeniem struktur nerkowych (o.n.n. nerkowa), lub też upośledzeniem odpływu moczu w drogach moczowych (o.n.n. ponerkowa).
Przyczyną o.n.n. przednerkowej jest hipoperfuzja nerek, uwarunkowana hipowolemią (krwawienia zewnętrzne lub wewnętrzne. utrata płynów ustrojowych przez przewód pokarmowy, skórę, do tzw. trzeciej przestrzeni lub przez przetoki zewnętrzne), obniżeniem ciśnienia tętniczego (wstrząs), skurczem naczyń nerkowych (zespół wątrobowo-nerkowy) lub niewydolnością lewej komory serca. Dostatecznie wczesne przywrócenie normalnej perfuzji nerek może zapobiec rozwojowi ostrej niezapalnej niewydolności nerek.
Przyczyną ostrej niewydolności pochodzenia nerkowego mogą być:
a) zmiany zapalne kłębuszków nerkowych,
b) uszkodzenie cewek nerkowych w następstwie długotrwałego niedotlenienia lub działania toksyn endogennych (produkty reakcji immunologicznych, hemoliza, rabdomioliza, np. w zespole zmiażdżenia, hiperkalcemia) lub egzogennych (leki nefrotoksyczne, toksyny organiczne i nieorganiczne pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego o działaniu nefrotoksycznym),
c) zmiany zapalne tkanki śródmiąższowej,
d) martwica brodawek nerkowych lub kory nerek,
e) choroby naczyń nerkowych (zakrzepica żył nerkowych, zatory tętnic nerkowych, zmiany zapalne naczyń w przebiegu chorób wieloukładowych).
Przyczyną ostrej mocznicy ponerkowej może być zatkanie dróg moczowych złogami (kamienie, skrzepy krwi), ucisk od zewnątrz na moczowody (nowotwory narządów sąsiadujących z drogami moczowymi) lub wylot z pęcherza albo cewkę moczową (nowotwory stercza lub macicy albo pochwy), lub też przerwanie ciągłości dróg moczowych (przecięcie moczowodów) i przeciekanie moczu do jamy otrzewnej, skąd się wchłania do krwi.
Patogeneza.
Przednerkowa o. n. n., podobnie jak niedokrwienna o.n.n., stanowią jeden z objawów hipoperfuzji nerek, mogącej wystąpić w przebiegu chorób charakteryzujących się zmniejszoną "efektywną" objętością krwi krążącej (np. uwarunkowaną niewydolnością serca, wazodylatacją spowodowaną jadami bakteryjnymi itd.) lub "prawdziwą" hipowolemią (krwotoki, utrata płynów ustrojowych przez skórę, przewód pokarmowy, przetoki itd.). Powstała w ten sposób hipowolemią "efektywna" lub „prawdziwa" jest przyczyną aktywacji układu współczulnego, wzmożonej sekrecji AVP i aktywacji układu renina - angiotensyna - aldosteron (RAA), tj. mechanizmów kompensacyjnych, przywracających prawidłową wolemię. Na poziomie nerek wyraża się to oligurią, wydalaniem moczu o gęstości względnej > 1,018 i molalności > 500 mmol/kg H2O i frakcyjnym wydalaniem sodu < l %. W moczu stwierdza się- wałeczki szkliste. Wszystkie objawy nerkowe są odwracalne w razie szybkiego przywrócenia normalnego ukrwienia nerek. Łatwo wytłumaczyć patomechanizm ostrej niewydolności pochodzenia nerkowego, spowodowanej pierwotną patologią kłębuszkową (upośledzeniu ulega proces przesączania), śródmiąższową (ucisk od zewnątrz na cewki nerkowe jest przyczyną wzrostu ciśnienia śródcewkowego, przeciwdziałającego przesączaniu kłębuszkowemu) lub naczyniową (zmiany naczyniowe są przyczyną zmniejszenia perfuzji kłębuszków nerkowych i zmniejszenia GFR) Znacznie trudniej wytłumaczyć patogenezę ostrej, niezapalnej niewydolności nerek. W tej dziedzinie ogłoszono wiele teorii opartych głównie na wynikach badań doświadczalnych.
Niedokrwienie nerek jest głównym ogniwem w patomechaniźmie powstawania skąpomoczu lub bezmoczu, utrzymującego się tak długo, dopóki nie zostanie przywrócona normalna czynność komórek cewkowych.
Sekwencja zjawisk toczących się w o.n.n.n. może być różna. I tak czynnikiem wywołującym o.n.n.n. może być długotrwale niedokrwienie z wtórnym uszkodzeniem cewek nerkowych i odwrotnie, o.n.n.n. może być zainicjowana działaniem nefrotoksyn endogennych (mioglobina, hemoglobina) lub egzogennych (cisplatyna, antybiotyki aminoglikozydowe, amfoterycyna B) albo obturacją światła kanalików nerkowych przez wytrącone białka (paraproteiny), kryształki kwasu moczowego lub leków (aciklowir), wtórnie prowadzących do niedokrwienia nerek.
Zaburzenia metaboliczne występujące w o.n.n. są wynikiem wypadnięcia czynności endokrynnej, homeostatycznej (upośledzenie amoniogenezy i wytwarzania kwaśności miareczkowej, inaktywacji niektórych hormonów, upośledzenie glukoneogenezy), wydalniczej nerek oraz uruchomienia mechanizmów adaptacyjnych przeciwdziałających zaburzonej homeostazie ustrojowej. Retencja ciał azotowych jest spowodowana zmniejszeniem przesączania kłębuszkowego, zaś kwasica metaboliczna zarówno zmniejszonym GFR, jak i upośledzeniem czynności cewek nerkowych, głównie w zakresie amoniogenezy.
W odróżnieniu od pnn. niewydolność ostra charakteryzuje się- najczęściej znaczną hiperkaliemią, będącą wyrazem zarówno niewydolności wydalniczej nerek, jak i bardzo wzmożonego katabolizmu ustrojowego. Zaburzenia przemiany węglowodanowej, tłuszczowej, purynowej, witaminowej i pierwiastków śladowych, jak również czynności poszczególnych narządów są na ogół podobne do występujących u chorych z pnn., różnią się od nich tylko ilościowo. Istotny wpływ na czynność poszczególnych narządów i nasilenie zmian metabolicznych ma aktualna przyczyna o.n.n.n.
Kliniczne objawy poszczególnych postaci ostrej niewydolności nerek (o.n.n.).
Obraz kliniczny o.n.n. zależy przede wszystkim od przyczyny wywołującej oraz czasu trwania niewydolności wydalniczej. Do objawów wspólnych wszystkim postaciom etiologicznym o.n.n. należą: retencja ciał azotowych, wzrost fosfatemii i zmniejszenie kalcemii, kwasica metaboliczna oraz hiperkaliemia. Ponadto u większości chorych stwierdza się zmniejszenie diurezy, natomiast rzadziej normalną diurezę lub nawet poliurię. Nasilenie poszczególnych aberracji biochemicznych zależy od etiologii i czasu trwania o.n.n.
Objawy upośledzonej czynności poszczególnych narządów (zapalenie osierdzia, niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, mocznicowe zapalenie płuc, mocznicowe zapalenie otrzewnej, ostre owrzodzenia i stany zapalne błony śluzowej przewodu pokarmowego, objawy skazy krwotocznej i encefalopatii mocznicowej, niedokrwistość, upośledzenie odporności humoralnej i komórkowo-zależnej, zaburzenie czynności niektórych narządów wewnętrznego wydzielania) zależą od czasu trwania mocznicy, czynnika etiologicznego o.n.n. oraz współwystępowania czynników pogarszających istniejący u tych chorych hiperkatabolizm ustrojowy (np. zakażenie bakteryjne lub wirusowe, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej itd.).
Skąpomocz lub bezmocz spowodowane ostrą niewydolnością nerek. Po wykluczeniu p.n.n. jako przyczyny skąpomoczu lub bezmoczu należy dążyć do określenia przyczyny ostrej mocznicy. W pierwszej kolejności należy wyjaśnić, czy przyczyną o.n.n. nie jest czynnik ponerkowy. Przeszkodę w odpływie moczu mogą sugerować wywiady (nadużywanie leków przeciwbólowych, występowanie w wywiadach bólów w okolicy lędźwiowej, objawów ostrego zakażenia układu moczowego, cukrzycy, fazy zupełnego bezmoczu i wielomoczu, nykturii, przebytych zabiegów chirurgicznych na narządach miednicy mniejszej, kamicy nerkowej) oraz wyniki badania przedmiotowego (wyczuwalny rozdęty pęcherz moczowy lub powiększone nerki, gruczolak sterczą stwierdzony per reclum lub nowotwór macicy w badaniu per vaginam). Skąpomocz oraz prawidłowa analiza moczu sugerują zaporową etiologię zmniejszenia diurezy. Ważne jest USG i badania radiograficzne (tomografia komputerowa) nerek. W razie utrudnionego odpływu moczu stwierdza się najczęściej poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego, lub nawet dalszych odcinków układu moczowego (zależnie od usytuowania przeszkody w odpływie moczu). Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej może wykazać złogi w drogach moczowych. Czasem pomocna może być scyntygrafia nerek.
Po wykluczeniu ponerkowej przyczyny o.n.n. należy rozważyć, czy skąpomocz lub bezmocz jest spowodowany czynnikami przednerkowymi. W razie stwierdzenia w wywiadach:
a) epizodów nadmiernej utraty płynów przez skórę (nadmierne poty), przewód pokarmowy (wymioty, biegunki, utrata soków trawiennych), przez wysoko położone przetoki jelitowe lub nerki (nie kontrolowane stosowanie diuretyków),
b) krwotoku,
c) niewydolności krążenia,
d) długotrwałych obniżeń ciśnienia tętniczego spowodowanych chorobą serca (zawał m. sercowego), posocznicą, uwięźnięciem płynów w tzw. trzeciej przestrzeni (niedrożność porażenna jelit, rozległe zmiażdżenia tkanek, oparzenia skóry itd.) lub nadużywaniem leków hipotensyjnych rozpoznanie przednerkowej o.n.n. jest wielce prawdopodobne. Takie rozpoznanie mogą potwierdzić objawy odwodnienia (skóra "plastelinowa", zapadnięte gałki oczne, przyspieszenie częstości serca, ortostatyczne obniżenia ciśnienia) oraz miokardiopatii (świeży zawał mięśnia sercowego lub przewlekła niewydolność krążenia), jak również wynik badania moczu. W przednerkowej o.n.n. gęstość względna moczu jest zwykle większa od 1,018, molalność moczu większa od 500 mmol/kg H2O, stosunek stężenia kreatyniny w moczu do stężenia w surowicy wyższy od 25, stężenie sodu zaś w moczu mniejsze od 20 mmol/l. Równocześnie u tych chorych wskaźnik niewydolności nerek (iloraz stężenia Na w moczu do wartości stężenia kreatyniny jest niższy od jedności.
W badaniu mikroskopowym moczu nie stwierdza się zmian patologicznych lub też zmiany te są niewielkie.
Znamienny wzrost diurezy po podaniu uderzeniowej dawki 250-1000 mg furosemidu lub 100-200 ml 20% roztworu mannitolu nie pozwala na różnicowanie ostrej mocznicy pochodzenia przednerkowego od nerkowego (niezapalnego). Należy pamiętać o tym, że test stymulacji diurezy furosemidem lub mannitolem można wykonać tylko u chorych nie wykazujących hipowolemii. Za przednerkową etiologią o.n.n. może przemawiać wzrost diurezy po nawodnieniu chorych lub korekcji albo eliminacji czynników wywołujących hipoperfuzję nerek.
Rozpoznanie nerkowej przyczyny o.n.n. jest uzasadnione przy wykluczeniu przed i ponerkowej jej przyczyny. Wtedy też należy odpowiedzieć na pytanie, czy jest ona spowodowana zmianami zapalnymi, niezapalnymi lub też naczyniowymi nerek. Przyczyną bezmoczu lub skąpomoczu mogą być ostre zmiany zapalne kłębuszków nerkowych (np. w przebiegu LED, zespołu Goodpasture'a lub Wegenera), ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek spowodowane zakażeniem bakteryjnym, ostre niebakteryjne śródmiąższowe zapalenie nerek oraz zmiany zapalne naczyń i nerek w przebiegu chorób układowych.
W rozpoznawaniu wymienionych chorób istotne znaczenie mają wywiady oraz wynik badania moczu (stwierdzenie białkomoczu, krwinkomoczu lub krwiomoczu, leukocyturii oraz wałeczkomoczu). W przypadkach diagnostycznie wątpliwych należy wykonać biopsję nerki.
Wśród przyczyn naczyniowych nerkopochodnego, nagle występującego skąpomoczu lub bezmoczu należy wymienić martwicę kory nerek, martwicę brodawek nerkowych, zatory tętnic nerkowych oraz zakrzepicę żył nerkowych.
Martwica kory nerek jest najczęściej powikłaniem położniczym (septyczne poronienie lub odklejenie łożyska), rzadziej złośliwego nadciśnienia, posocznicy lub innych chorób przebiegających z rozsianym śródnaczyniowym wykrzepianiem (DIC). W obrazie klinicznym mogą dominować objawy choroby podstawowej. Rozpoznanie może być bardzo trudne w pierwszych 6 tygodniach po wystąpieniu martwicy kory, tj. do chwili pojawienia się zwapnień w obrębie nerek (stwierdzanych radiograficznie lub w USG). Pomocny przy wcześniejszym rozpoznaniu może być wynik biopsji i USG nerek. Martwicę kory nerek należy brać pod uwagę szczególnie u oligurycznych ciężarnych, chorych wykazujących objawy DIC i (lub) posocznicy oraz u chorych z mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną. Martwica brodawek nerkowych jest rzadko przyczyną skąpomoczu lub bezmoczu.
Zatory lub zakrzepicę tętnic nerkowych jako przyczynę skąpomoczu lub bezmoczu spotyka się rzadko. Zatory występują głównie w migotaniu przedsionków, wadach zastawkowych serca, w aktywnym zapaleniu wsierdzia lub zawale mięśnia sercowego. Zakrzepica tętnic nerkowych może wystąpić w zaawansowanej miażdżycy. W końcu zamknięcie światła tętnic nerkowych może być spowodowane przez tętniak rozwarstwiający aorty. W wymienionych przypadkach choroba zaczyna się nagle. U chorych z zatorem tętnic nerkowych często stwierdza się również zatory w innych narządach (opuszki palców, śledziona).
Zakrzepica żył nerkowych jest rzadko przyczyną skąpomoczu lub bezmoczu. Jest najczęściej powikłaniem przewlekłego zespołu nerczycowego. Charakteryzuje się nagłym początkiem, bólami okolicy lędźwiowej, krwiomoczem oraz szybko postępującą niewydolnością wydalniczą nerek. Nierzadko stwierdza się również zakrzepicę lub zatory w naczyniach innych narządów jako przejaw zwiększonej krzepliwości krwi. Rozpoznanie musi być poparte wenografią żył nerkowych. W USG stwierdza się znaczne powiększenie nerek.
Wykluczenie omówionych przyczyn ostrej mocznicy pozwala rozpoznać ostrą niezapalną niewydolność nerek.
Dla rozpoznania niezapalnej o.n.n. istotne znaczenie ma badanie moczu w fazie oligurii. U chorych tych stężenie sodu w moczu jest zwykle większe niż 40 mmol/l, a frakcyjne wydalanie sodu większe niż l %. Ponadto stwierdza się wskaźnik niewydolności nerek wyższy od 1,0, gęstość właściwą moczu mniejszą od 1,015, molalność moczu mniejszą od 400 mmol/kg H2O oraz wskaźnik kreatyniny mniejszy od 20. W zależności od przyczyny o.n.n. w moczu mogą występować kryształki szczawianów (u chorych po zatruciu glikolem etylenowym), kwasu moczowego (w nefropatii dnawej) lub wałeczki mioglobinowe (w rabdomiolizie) albo hemoglobinowe po przetoczeniu krwi grupowo niezgodnej.
Ustalenie przyczyny skąpomoczu lub bezmoczu spowodowanego o.n.n. niezapalną jest najczęściej łatwe na podstawie wywiadów (zadziałanie na nerki nefrotoksyn endo lub egzogennych, długotrwałego niedokrwienia, leków antymitotycznych wywołujących ostrą hiperurykemię, rozpad mięśni szkieletowych spowodowany urazem, zmiażdżeniem lub toksynami, takimi jak np. etanol, przetoczenie krwi grupowo niezgodnej), wyników badania przedmiotowego oraz badań pracownianych (obraz kliniczny i biochemiczny ostrej mocznicy, wzrost aktywności kinazy kreatyninowej u chorych z rabdomiolizą, wzrost stężenia wolnej hemoglobiny w surowicy u chorych z niedokrwistością hemolityczną, hiperurykemia u chorych leczonych antybiotykami, hiperkalcemia u chorych na nowotwory itd.). W rzadkich przypadkach ustalenie rozpoznania jest możliwe dopiero na podstaw wyników biopsji nerek lub na podstawie przebiegu klinicznego. Czasem nie udaje się ustalić przyczyny o.n.n. pomimo wykorzystania wszystkich metod diagnostycznych stosowanych w nefrologii.
Zapobieganie.
Możliwe jest tylko u chorych z ostrą niewydolnością przednerkową (zwalczanie przyczyn jej powstawania, "uderzenie furosemidowe" po uzyskaniu izowolemii) oraz w niezapalnej o.n.n. (unikanie długotrwałego niedotlenienia nerek, toksyn nefrotoksycznych i leków, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, cyklosporyna A, takrolimus, amfoterycyna A, antybiotyki aminoglikozydowe, leki przeciwnowotworowe).
Rokowanie.
Jest ono najlepsze w ostrej niewydolności przednerkowej, natomiast poważne lub niepewne w pozostałych postaciach etiologicznych o.n.n. Pomimo ogromnych postępów medycyny ok. 50% chorych umiera najczęściej nie z powodu ostrej mocznicy, lecz choroby podstawowej.
Leczenie ostrej niewydolności nerek.
Jeśli to w ogóle jest możliwe, leczenie o.n.n. powinno być przyczynowe. Leczenie ostrej niewydolności nerek (o.n.n.) ma na celu przywrócenie normalnej funkcji nerek, jeśli istnieje taka możliwość, lub (i) korektę zaburzonej homeostazy środowiska wewnętrznego przez okres trwania niewydolności wydalniczej tego narządu.
justysia_koscian