........................................................ .............................................................
(imię ojca, imię i nazwisko panieńskie matki) (miejscowość, data)
.......................................................
(data i miejsce urodzenia)
............................................................ WIELKOPOLSKI KOMENDANT
(seria i nr dowodu osobistego) WOJEWÓDZKI POLICJI
.......................................................... W POZNANIU
nazwa organu wydającego i data wydania DO
...........................................................
nr ewidencyjny PESEL
Proszę o dopuszczenie mnie do pracy z bronią w......................................................................
................................................................................................................................................................
(wskazać podmiot posiadający pozwolenie na broń na okaziciela)
Wymieniony podmiot posiada broń na okaziciela w celu......................................................................
(podać cel posiadania broni)
Prośbę swą motywuję faktem zatrudnienia w charakterze.........................................................
(stosowne dokumentu w załączeniu)
a wydanie decyzji dopuszczającej mnie do pracy z bronią w celu: ochrony osobistej /ochrony bezpieczeństwa innych osób oraz mienia/szkoleniowym/prowadzenia strzelnicy/ realizacji przedsięwzięć artystycznych * jest niezbędne w myśl przepisów ustawy o broni i amunicji. Dodatkowo informuję, że.......................................................................................................................
................................................................................................................................................................inne okoliczności np. posiadane uprawnienia instruktorskie, licencja pracownika ochrony fizycznej, odbyte przeszkolenia w zakresie............................................................................................................
................................................................................................................................................................prowadzenia strzelania oraz udzielania pomocy medycznej w rozumieniu par. 2 pkt 2 Rozporządzenia MSWiA z dnia15.03.2000 r. w....................................................................................
................................................................................................................................................................sprawie wzorcowego regulaminu strzelnic (Dz. U. Nr 18, poz. 234 z późn. zm.) itp............................
..........................................................................
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1) kserokopia stron dowodu osobistego zawierających dane osobowe oraz adres,
2) orzeczenie lekarskie i psychologiczne wydane przez upoważnionego lekarza i psychologa,
3) dokument potwierdzający odbycie przeszkolenia w zakresie prowadzenia strzelania oraz udzielania pomocy medycznej,
4) inne załączniki (potwierdzające okoliczności zawarte w uzasadnieniu),
5) opłata skarbowa (wniosek – 5,00 zł, każdy załącznik – 0,50 zł,
6) dwa aktualne zdjęcia o wymiarach 3 x 4.
* niepotrzebne skreślić
ZdzisH