p44.pdf

Cz ħ stochowa, dnia ......................

S Ģ d Okr ħ gowy w Cz ħ stochowie

Wydział Pracy /

Wydział ...... Ubezpiecze ı Społecznych

za po Ļ rednictwem

S Ģ du Rejonowego w Cz ħ stochowie

Wydział Pracy i Ubezpiecze ı Społecznych

Powód:

Imi ħ , nazwisko, dokładny adres zamieszkania

Pozwany:

Imi ħ , nazwisko, dokładny adres zamieszkania lub siedziby

ZA ņ ALENIE

na postanowienie S Ģ du Rejonowego w Cz ħ stochowie Wydział Pracy i Ubezpiecze ı Społecznych

z dnia ................. sygn. akt ........................... .

Zaskar Ň am w .................. ( poda ę czy postanowienie jest zaskar Ň one w cało Ļ ci czy w cz ħĻ ci )

postanowienie S Ģ du Rejonowego w Cz ħ stochowie z dnia ................. sygn. akt .................... .

Zarzucam ......................................................................................... .( przedstawi ę zwi ħ złe zarzuty)

Wnosz ħ o ................. ( wpisa ę : zmian ħ lub uchylenie postanowienia, z zaznaczeniem zakresu

ŇĢ danej zmiany lub uchylenia)

UZASADNIENIE

............................................................................................................................................................

................................................

(własnor ħ czny podpis)

Zał Ģ czniki:

- odpis za Ň alenia.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: