RADIOLOGIA SKRYPT siwy i ewa.doc

PRZEŁYK                                                         bryk © Ewcia & Siwy 2009

metody badania: Ezofagoskopia, Badania kontrastowe, Tomografia komputerowa

Różnicowanie zwężeń przełyku:

ŻOŁĄDEK I DWUNASTNICA

Badanie dwukontrastowe za pomocą siarczanu VI baru i CO2. Badanie przeprowadza się w pozycji leżącej, obracamy pacjenta 180', bok prawy i lewy. Uwalniający się CO2 w żołądku rozciąga ściany i błonę śluzową. Dobre uwidocznienie opuszki i części pozaopuszkowej dwunastnicy. Wykrycie drobnych nadżerek i wrzodów <1cm, blizn powrzodowych i wczesnych postaci raka. Metoda z wyboru do oceny odcinków niewidocznych w endoskopii – krzywizny większej i cz. wpustowej żołądka oraz do oceny zmian śródściennych i pozażołądkowych guzów uciskających żołądek.

USG – duże guzy żołądka, rak lub chłoniak.

TK – uzupełnienie bad dwukontrastowego, ocena grubości ściany żołądka (prawidłowo do 7mm). W raku –ograniczone lub rozlane zgrubienie ścian żołądka.

Wrzód trawienny – ostro odgraniczony ubytek, różna głębokość drążenia.

Nadżerka – powierzchowny ubytek bł śluzowej, nieprzekraczający warstwy podśluzowej.

Wrzód drążący – przekracza bł podśluzową i mięśniową.

Umiejscowienie wrzodów – krzywizna mniejsza i część odźwiernikowa.

Wrzód żołądka – podstawa rozpoznania: wykrycie niszy wrzodowej w dwóch projekcjach;

Boczny: naddatek cieniowy na zarysie żołądka, gładki, regularny, naciek zapalny ma wygląd płaskiego ubytku cienia po jej obu stronach. Kołnierz niszy - kształt grzyba. Linia hamptona.  Zbieżny układ fałdów błony śluzowej w kierunku owrzodzenia.

Klasyczny PA: okrągła lub owalna plama, którą otacza różnego stopnia naciek zapalny.

Skrócenie krzywizny mniejszej – żołądek kapciuchowaty.

Pola żołądkowe (wyniosłości błony śluzowej 1-6 mm, tworzą obraz plastra miodu)

Wrzód dwunastnicy: obrzęk i zanik opuszki. W Późnym okresie zwężenie odźwiernika i wydłużone opróżnianie żołądka.

Powikłania; perforacja →RTG na stojąco→powietrze pod kopułami→gastrografina

NOWOTWORY: W nowotworach zmniejszona ruchomość żołądka. Gastroskopia, dwukontrast, Badanie dwukontrastowe nie pozwala ocenić TNM przed operacją - USG endoskopowe  i TK pozwala.

Postać polipowata – polimorfizm zmian, nieregularne lub płatowe ubytki wypełnienia(wrastające do środka masy). Niszczenie błony śluzowej, typowa jest nagła przerwa w przebiegu fałdów błony śluzowej na granicy nacieku i zdrowej ściany.

Postać wrzodziejąca – Przy ucisku – objaw menisku (carmana). W różnicowaniu z niszą – ocena zachowania fałdów (szerokie, rozciągnięte, maczugowato zniekształcone i nie dochodzą do brzegów niszy). Różna głębokość dna niszy – przemawia za rakiem (wrzody łagodne – dno płaskie i zbieżne, jednakowej grubości, dochodzące do samej niszy).

Postać naciekająca – Rozrost śródścienny. W części odźwiernikowej tworzy lejkowate zwężenie. Sztywność ścian, brak perystaltyki, ubytki w rzeźbie błony śluzowej

Nowotwory łagodne: polipy – uszypułowane, poj lub mnogie.

JELITO CIENKIE:

Leśniowski – Crohn
Objawy RTG - zmiany wczesne: pogrubiałe fałd, owrzodzenia aftowe, drobne guzki. efekt halo.
zmiany zaawansowane: owrzodzenia większe (podłużne i poprzeczne). ziarnistość błony śluzowej. brzeg krezkowy jelita skrócony lub wydłużony. zmiany występują niesymetrycznie, wyspowo oraz dotyczą wszystkich warstw ściany. mogą powstawać przetoki, ropnie i zwłóknienia. brak halo – objaw kamieni brukowych.

Gruźlica jelit: Dotyczy okolicy krętniczo-kątniczej

Początkowe objawy to pogrubienie fałdów błony śluzowej i powstawanie guzków, kurcz kątniczy

Objawy późniejsze to owrzodzenia i zwężenia. W TK widoczne powiększone węzły chłonne, płyn w jamie otrzewnej, zgrubienia ściany jelita z zapalnymi masami w otoczeniu

Zapalenie wyrostka

W USG: grubość sciany >6mm. Badanie usg pokazuje obrzęknięte ściany, obecność nacieku i ropnia w otoczeniu

Nowotwory łagodne: gruczolaki, mięśniaki i naczyniaki

Nowotwory złośliwe: rakowiak, chłoniak, rak gruczołowy, przerzuty do otrzewnej

JELITO GRUBE:

Uchyłki : 30-50% chorych po 50 r.ż. Najczęściej na ścianie bocznej esicy, wstępnicy i poprzecznicy.

Diverticulosis – duża ilość uchyłków bez objawów klinicznych.

Diverticulitis – zmiany zapalne w następstwie perforacji uchyłka.

Gruźlica j. Grubego Dotyczy końcowego odcinka j. krętego i kątnicy

W postaci wrzodziejącej widoczne owrzodzenia linijne, poprzeczne i podłużne. Częste klepsydrowate przewężenia. Podciągnięta ku górze kątnica i bliznowato pozaciągana

Postać przerostowa – obok zmian guzkowatych  błony śluzowej widoczne są masy zapalne zagłębiające  się do światła jelita.

RAKI Badania diagnostyczne zawsze zaczynamy od kolonoskopii !!! Jeżeli w kolo polip>10mm wyjdzie ujemny to powtarzamy kolonoskopie. Polipy z szypułą są z reguły gruczolakami rzadziej ulegają przemianie złośliwej. Cechy złośliwości to -  wciągnięcie zarysów

polipa od strony ściany jelita lub jego owrzodzenie

i szybki wzrost !!!

Cechy raka j.g. w RTG: zwężenie okrężne – ogryzek jabłka. Polipy o kształcie grzyba, zagłębienia u podstawy polipa, guzy z kraterowatym rozpadem i uniesionym brzegiem. Rzadko dochodzi do perforacji lub niedokrwienia. Najczęściej w odbytnicy i esicy. Wykrywanie wznowy – PET. W CT zmiany w węzłach i w wątrobie.

OSTRY BRZUCH

zdjęcie RTG w pozycji stojącej, leżącej na plecach i na bokach. Poziomy płynów oceniamy i rozdętość jelit.

   - ostra niedrożność jelit mechaniczna i porażenna. Najczęściej kręte i esica. Mechaniczna: ucisk od zewnątrz (guzy, zrosty, robaki, skręt, wgłobienie, przepuklina). Porażenna: zapalenie otrzewnej, wyrostka, pęcherzyka, perforacja wrzodu, mocznica, toxemia, bakteriemia, po operacjach brzusznych, kolka nerkowa, OZT, skręt torbieli jajnika, urazy kręgosłupa, nerek, miednicy, krwiak zaotrzewnowy, hipokalcemia.

   - perforacja przewodu pokarmowego – powikładnie wrzodowej, powietrze pod kopułami. Po laparotomii, po przedmuchiwaniu jajowodów, powikłanie ropnia podprzeponowego, perforacja raka.
RÓŻNICOWANIE: USG. Kamica dróg żółciowych, niedrożność moczowodu, wodonercze, zapalenie trzustki, zakrzepica żyły wrotnej, tętniak aorty, ropień.

WĄTROBA:

U naczyniona z dwóch źródeł: 70% żyła wrotna i t. wątrobowa. Najczęściej USG i TK, uzupełnienie MR, izotopy, arteriografia t. wątrobowej. TK – zwapnienia, świeżo wynaczyniona krew, guzki regeneracyjne w przebiegu marskości.

Torbiel nie ulega wzmocnieniu echogenicznemu, pasożytnicza ulega.

Naczyniak – w USG hiperechogeniczny. W TK Hipodensyjny wzmacniający się po podaniu kontrastu.

Przerzuty do wątroby bogatounaczynione: nerka, tarczyca, trzustka i rakowiaki. Słabo: PP, trzustka, pęcherzyk żółciowy, sutek i oskrzela. W USG są hipoechogeniczne.

Stłuszczenie wątroby – zwiększona echogeniczność.

Marskość wątroby – destrukcja miąższu, zwłóknienie i obecność guzków regeneracyjnych. Liczne drogi krążenia obocznego – głowa meduzy, żylaki przełyku.

Zespół Budda-Chiariego – zakrzepica żył wątrobowych lub zakrzep ż. Głównej dolnej.

PĘCHERZYK ŻÓŁCIOWY I DROGI ŻÓŁCIOWE.

USG badanie wstępne 3,5-5,0 MHz.

Badanie za pomocą MR łączy zalety pankreatocholangiografi wstecznej (ECPW) i TK. Pozwala odzwierciedlić zarysy wewn i zawartość pęcherzyka i dróg żółciowych i przewodu trzustkowego. Najlepsze wyniki za pomocą spiralnej TK.

Kamica pęcherzyka żółciowego – USG. Kamienie – cień akustyczny, reszta nie.

Zapalenie pęcherzyka USG powiększenie ściany >3mm i ból podczas ucisku sondą.

Kamica przewodowa – cholangiopankreatografia MR i pankreatocholangiogragia wsteczna. - okrągły ubytek sygnału otoczony żółcią oraz poszerzenie dróg żółciowych powyżej złogu.

TRZUSTKA

SPIRALNA TK – największa skutecznosc i USG.

Grubość głowy trzustki – 25-30mm, trzonu 15-20mm, ogona 10-15mm.

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI – Najpierw USG, najwięcej info – TK. Powiększenie lub mierne powiększenie, odczyn ze strony tkanek okołotrzustkowych, martwica narządu, nieprawidłowe zbiorniki płynu (torbiele rzekome, ropnie, ogniska martwicy rozpływnej, wolny płyn w jamie otrzewnej i opłucnej).

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI – TK i ECPW lub MR i USG. W Okresach regresji wymiary trzustki mogą być prawidłowe, a w zaostrzeniu – powiększone. Zarys narządu nierówny, struktura niejednorodna. PEWNE rozpoznanie: rozszerzenie i nierówne zarysy przewodu trzustkowego, torbielowate rozszerzenia przewodów trzustkowych i złogi wapnia.

RAK TRZUSTKI

najczęściej w głowie narządu, wcześnie nacieka przewód żółciowy wspólny. Guz skąpo unaczyniony, miejscowo uwypuklający, nie ulega wzmocnieniu kontrastowemu, w usg hipoechogeniczny. Rozpoznanie: spiralna TK. W przypadkach wątpliwych arteriografia tętnic lub MR.

KOŚCI

Ubytek 30-50% masy kostnej jest zauważalny na RTG.

Osteoporoza – starczy i metaboliczny zanik kostny (beleczek kostnych i kory), niedobory pokarmowych, zaburzenia wchłaniania, zaburzenia endokrynologiczne. Typowe złamanie głowa szyjki udowej, kompresja kręgów. Kręgi RYBIE.

Osteomalacja – Zaburzenia odkładania wapnia  - krzywica

Osteoliza – zniszczenie struktury gąbczastej i korowej, na tle zapalnym i nowotworowym.  Płuca>Nerka>Sutek. Obwodowa osteoliza paliczków – na tle neurogennym, pourazowym, zapalnym w chorobie Raynauda, cukrzycy.

Osteoskleroza – zwiększenie masy kości. Uogólnione zmiany widoczne w chorobie Camuratiego-Engelmana, ch Albersa-Schonberga i ch Leriego. Ograniczone ogniska w przerzutach nowotworowych (rak stercza i sutka). Sklerotyzacja dotyczy trzonu kręgowego, który bywa nazywany trzonem z kości słoniowej (przerzut raka stercza). Sklerotyzacja z mozaikowym rozrzedzeniem kory – ch Pageta.

W szybko rozrastających się zmianach nowotworowych początkowe nawarstwienia w postaci łusek cebuli zostają przerwane. W miejscu przerwania okostnej powstaje charakterystyczny próg trójkątny – trójkąt Codmana(nowotwór złośliwy), spikule.

W przewlekłych procesach zapalnych nie ma układu cebulkowatego – ale są nieregularne cienie otaczające kości jakby delikatną woalką. W okresie gojenia tych zmian warstwa korowa kości ulega pogrubieniu.

Kręgi motyle – połowicze – wada rozwojowa kręgu.

Żebra szyjne – śódmy kręg szyjny zawierający szczątkowe żebra. - wada rozwojowa

kręgi rybie – dwuwklęsłe trzony kręgowe

Choroba marmurowa kości – choroba Albersa-Shonberga – spowodowana osłabieniem działalności osteoblastów, co jest przyczyną braku przebudowy uwapnionej chrząstki w prawidłową tkankę kostną. W efekcie – zwiększenie ilości tk kostnej i sklerotyczny obraz kości – zwłaszcza nasad.

Choroba Camuratiego -Engelmana – zmiany dotyczą kości długich.

Choroba Olliera – mnogie chrzęstniaki śródkostne lub korowe, wyłącznie u mężczyzn, tendencja do występowania w jednej połowie ciała.

Gruźlica kości: typowe jest ognisko w trzonie kości śródręcza lub śródstopia (spina ventosa) z torbielowatnym rozdęciem trzonu, centralnym ogniskiem przejaśnienie i nawarstwieniami kory.

Kręgosłup – najczęstrza lokalizacja 30%.

Gruźlica stawowa: najczęściej staw biodrowy i kolanowy, w stawie biodrowym siedliskiem zmian kostnych jest głowa albo szyjka kości udowej rzadziej kości panewki biodrowej. W stawie kolanowym zmiany dotyczą błony maziowej wypełnienie zachyłku zarzepkowego i zatarcie ciała tłuszczowego Hoffy. Gruźlica stawu ramiennego występuje u dorosłych, bez wysięku i obrzęku – postać sucha caries sicca.

RZS

Zwykle są zajęte stawy śródręczno-paliczkowe. U dzieci choroba zaczyna się zapaleniem jednego dużego stawu(kolano/biodro). Rozwój zanim pojawi się dodatni odczyn Waalera-Rosego. Wczesny objaw taki jak pogrubienie torebek stawowych i poszerzenie części miękkich okolicy stawów, łatwiejszy jest do stwierdzenia badaniem klinicznym. Początkowe objawy ograniczają się do okołostawowej osteoporozy, szczególnie w okolicach stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych. W dalszym przebiegu pojawiają się torbielowate przejaśnienia śródkostne przystawowe(geody) wypełnione ziarniną zapalną. Z geod mogą powstać nadżerki, dając obraz charakt RZS. W stanach zaawansowanych widoczne podwichnięcia i zwichnięcia w małych stawach rąk.

Choroba Stilla – przebieg o ciężkim przebiegu dzieci (2-8lat).

Standard badania RTG: RTG grzbietowo-dłoniowe rąk i stóp, boczne RTG szyjnego, boczne RTG kości piętowych.

ZZSK – choroba Bechterewa – Kij Bambusa, zapalenie obu stawów biodrowo-krzyżowych. Trzony kręgowe przybierają kształt kasetowy. Kostnienie pierścieni włóknistych krążków międzykręgowych (Th i L) oraz połączeń wyrostków stawowych, które na tle osteoporozy kręgów tworzą pionowe pasma sklerotyczne. Syndesmofity – kostnienie więzadeł kręgosłupa i krążków. Pogłębienie kifozy Th.

NIEDOKRWIENIA

Martwica aseptyczna głowy kości udowej – choroba Calvego-Legga-Perhesa

Martwica płytek granicznych i powierzchownych części trzonów kręgowych – ch Sheuermanna (guzki Schmorla), klinowate kręgi.

M apofizy guzowatości kości piszczelowej – Osgooda-Shlattera

M apofizy guza kości piętowej – Haglunda

Martwica kości łódkowatej stępu – Kohlera

Martwica głowy kości śródstopia – choroba Freiberga-Kohlera

Martwica kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej – Blounta

Martwica oddzielająca – zmiany podchrzęstne na powierzchniach stawowych.

Choroby zwyrodnieniowe

Choroba Otto-Chrobaka – wpuklanie się panewek stawów biodrowych w kierunku wnętrza miednicy mniejszej aż do głębokiego zanużenia głowy w panewkę i wytworzenia cienkiego dna od strony miednicy. U kobit.

Choroba Baastrupa – objawia się stykiem i tarciem między wyrostkami kolczystymi w odcinku lędźwiowym, nieraz ze sklerotyzacją brzegów tych wyrostków, przypomina stawy rzekome.

Artropatie neurogenne

Stawy Charkota – jako powikłanie lub uszkodzenie układu nerwowego(w syringomielii, wiądzie rdzenia i cukrzycy). Okres wczesny przypomina zmiany zwyrodnieniowe. Obraz późny – rumowiska kostnego – zniszczenie stawów.

Zaburzenia hormonalne:

ch. Recklinhausena – nadczynność przytarczyc – spowodowana gruczolakiem. Osteoporoza z tworzeniem się torbielowatych guzów kostnych wypełnionych płynem krwistym(guzy brunatne), dochodzi do wygięć kości długich, niekiedy do złamań patologicznych. Czasami ogniska tkanki patologicznej ulegają silnemu wysyceniu solami wapnia. Zanik blaszek granicznych zębodołów oraz podokostnowy zanik warstwy korowej środkowych paliczków rąk. W kręgosłupie – rybie kręgi.

ch. Cushinga – osteoporoza kośca osiowego i czaszki. Rybie kręgi, nadmierna kostnina po złamaniu żeber lub kręgów.

Akromegalia – gruczolak przysadki przyczyną. - balonowate poszerzenie siodła z zanikiem jego grzbietu. Wzrost >2m, pogrubienie kości pokrywy czaszki, zwiększenie zatok czołowych, szczękowych, silne uwypuklenie łuków brwiowych, przerost kostny żuchwy, przerost rąk i stóp, szczególnie główki kości śródręcza i paliczków.

Zaburzenia metabolizmu

Krzywica – niedobór wit D, dzieci do 3rż, najczęściej w pierwszych mcach życia. Zanik strefy czasowego wapnienia, poszerzenie strefy przejaśnienia między przynasadą a jądrem kostnienia nasady. Rozmiękanie przynasad, kielichowate wklęśnięcia, pasmowate strefy przejaśnienia w trzonach (strefy Loosera), wygięcia kości długich, pogrubienie warstwy korowej od strony wklęsłej wgięcia.

Szkorbut – ch Moolera-Barlowa, niedobór wit C, krwawe wylewy podokostnowej, odwarstwienia okostnej, uogólniona osteoporoza.

Dna – stężenie kwasu moczowego w surowicy jest high, głw u mężczyzn, w okolicach stawów w cz miękkich i kościach odkładają się kryształy kw moczowego – stan zapalny ścięgien, mięśni, kaletek. Typowym umiejscowieniem – paluch. RTG – obrzeki, okrągłe ubytki kostne, zwapnienia w częściach miękkich.

NOWOTWORY KOŚCI

guzy wytwarzają:

kość – kostniaki, mięsak kostny, mięsak przykorowy

chrząstkę – chrzęstniaki

ca szpiku – mięsak ewinga, szpiczak